护理安全知识(不良事件的上报)相关知识1、什么事不良事件?护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未计划到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。2、护理不良事件是如何进行等级划分的?护理不良事件按事件的严重程度分4个等级:I级事件(警告事件)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。III级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。IV级事件(隐患事件)——由于及时发现错误,但未形成事实。3、上报不良事件的重要意义?鼓励积极上报不良事件,使管理者及时发现潜在的缺陷并制定改善措施,前瞻性的预防护理差错和不良事件发生。4、哪些情况属于护理不良事件?凡是患者在住院期间发生用药错误、患者识别错误、手术部位错误、意外拔管、管道脱落、跌倒、走失、误吸、窒息或烫伤等与病人安全相关的非正常的护理意外事件。5、护理不良事件报告的原则有哪些要求?5.1I级和II级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵循国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。5.2III级和IV级事件报告本着自愿性和非处罚性的原则进行上报和处理。相关部门对报告人及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密;医疗安全信息及其分析结果在院内通过相关职能部门公开和公示,用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息,不涉及报告人和被报告人的个人信息。报告内容不作为对报告人或所涉及人员和部门违规处罚的依据。6、当科室发生护理安全(不良)事件时应如何处理?6.1立即报告护士长、值班医生;6.2保护患者,密切观察病情,采取补救措施。6.3妥善保存或封存相关物品、药品及器械,以备鉴定;6.4完善各种记录,填写不良事件登记表;6.5护士长及时调查、讨论,提出防范措施。7、护理安全(不良)事件上报流程?7.1发生或者发现已导致或可能导致护理事故的护理安全(不良)事件时,护理人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室护士长报告,科室护士长应及时向护理部报告。7.2护士长或值班人员在发生或发现I级和II级事件时,应在24小时内填写《护理安全(不良)事件报告表》,并上交护理部;重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告护理部。7.3发生或发现III级和IV级事件应在3个工作日内填报《护理安全(不良)事件报告表》,提交至护理部。8、护理不良事件报告形式有哪些?书面报告、短信,紧急情况下电话报告。9、护理不良事件报告流程?发生护理缺陷或事故后—当事人立即报告值班医师、护士长及科主任—保护患者,密切观察病情,采取补救措施—妥善保存或封存相关物品、药品及器械—完善各种记录—护士长上报科护士长—科护士长上报护理部,必要时上报主管院领导—填写护理不良事件登记表—护士长及时调查核实、召集讨论、分析原因、制定整改措施并抓落实—护理部或护理安全风险管理组定期对医院护理不良事件进行汇总、讨论分析,制定防范措施。10、护理不良事件发生原因分析有哪些?1、患者安全管理不到位。2、执行核心制度不到位:如查对制度、交接班制度等;3、对医院环境评估不足,环境物资安全因素;4、护理服务的欠缺、护患沟通不到位。判断题1、医院设有护理质量与安全管理委员会。()2、科室设有护理质量与安全管理小组,护士长为组长,成员有3~5人。负责科室护理质量与安全管理,每周组织检查不少于一次,每月总结分析结果,持续改进。()