护理安全质量考核表

护理安全质量考核表（2014年2月份第一次修订，2015年3月份第二次修订）项目督查标准标准分值扣分标准单元及扣分组织管理10分有护理质量与安全管理小组、职责明确，有工作计划、监管记录、分析、讲评及改进措施。2查看资料，无管理小组不得分，职责不明确、无监测和分析改进各扣0.5分。有护理质量与安全管理制度及风险防范措施、有培训，护理人员知晓。1查看资料，无制度、措施及未培训不得分；抽问护士不知晓不得分，知晓不全扣0.5分。有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，有培训，护理人员知晓。2查看资料，无预防处理规范及未培训不得分；抽问护士不知晓不得分，知晓不全扣0.5分。有紧急意外情况的应急预案、职责、措施、流程，有培训。2查看现场，无预案与流程及未培训不得分；培训不符合要求扣0.5分；抽问护士不知晓不得分，知晓不全扣0.5分。护士长及责任护士知晓并掌握本病区或本组高风险病人情况及防范措施落实情况。3查看现场，落实不到位每人每项扣1分；抽问护士长及责任护士不知晓扣0.5分/例身份识别20分有患者身份识别、腕带使用管理、转科、转诊交接等制度，有培训，护理人员知晓3查看资料，无制度及未培训不得分；抽问护士不知晓不得分，知晓不全扣0.5分。严格执行患者身份识别与“查对制度”，在进行诊疗活动时，主动邀请患者或其近亲属陈述患者姓名、年龄等至少两项信息，核对患者身份。4查看现场，查对制度未落实不得分，落实有缺陷每人扣2人；未主动邀请患方参与查对每例扣1分。对无法进行身份确认的无名患者，有身份识别的方法和核对流程，护士知晓，落实到位。3查看资料，无核对方法和流程不得分；访谈护士，不知晓不得分，落实不到位每例扣1分。严格执行腕带使用管理制度，住院、急诊抢救和留观患者佩戴“腕带”。对新生儿、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者进行治疗、处置时必须核对患者腕带信息。4查看现场，患者未使用腕带每例扣1分；患者治疗处置时未核对腕带信息每例扣2分；对特殊患者未规范进行身份识别不得分。患者转科、转诊前实施病情评估，危急重症患者转科或转诊有医护人员护送，做好患者身份、病情及病历资料等交接并有记录。3查看现场及相关资料，无人护送不得分；其他不符合要求每项扣0.5分。病区对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录。3查看资料，无督导不得分，无分析总结、未体现持续改进各扣0.5分有效沟通20分有开具医嘱相关制度与流程（模糊不清、有疑问或口头医嘱），有培训，护理人员知晓。1查看资料，无制度、流程及培训不得分；抽问护士不知晓不得分，知晓不全扣0.5分严格执行口头医嘱制度，无违规执行口头医嘱。1查看资料，抽问护士，落实不到位不得分。严格执行医嘱澄清流程，无违规执行有疑问或模糊不清的医嘱。2查看资料，抽问护士，落实不到位不得分。医嘱每班查对并双签名，护士长每周大查对并签名2查看资料，抽问护士，落实不到位每项扣1分。医嘱执行正确无误。2医嘱执行有错误不得分。严格执行临床危急值报告制度与流程，接获非书面危急值报告记录规范、完整、准确并及时报告经治或值班医生；知晓并规范进行后续观察处置。2查看资料，抽问护士，落实不到位每项扣0.5分；抽问护士后续观察处理措施不知晓扣0.5分/项，未进行后续观察处置不得分。严格履行告知义务，患者接受护理有创操作（如PICC）及保护性约束等操作前，主动与患者/家属沟通，并履行书面同意手续。2查看资料，访问患者，未告知不得分；未签同意书每例扣1分。患者接受热疗、冷疗及保护性约束前，主动告知患者/家属治疗目的及注意事项，患者/家属知晓，无烫伤、无冻伤无约束不当导致不良事件发生。2查看资料，访问患者，未告知不得分；患者/家属不知晓扣1分；发生烫伤、冻伤及约束不当导致不良事件不得分。规范使用备忘录，交接或执行有标记。3查看资料，询问护士，落实不到位每例扣1分。合格分为95分考核日期年月日考核者病区对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录3查看资料，无督导不得分，无分析总结、未体现持续改进各扣0.5分。跌倒管理10分有预防患者跌倒/坠床的相关制度与措施、跌倒/坠床报告制度、处置流程，护理人员知晓率≥95%。1查看资料，无制度规范和培训不得分；抽查护士不知晓不得分，知晓不全每人扣0.5分。护理人员掌握评估工具，患者入院跌倒/坠床风险评估率达100%，根据病情、用药变化再评估。3抽查护士，评估不准确不得分，未按要求实施评估及再评估各扣1分。高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实，记录规范。3查看患者及资料，不符合要求每项扣1分。有跌倒/坠床的质量监控数据收集和分析，根据总结分析，完善防范措施。1高风险病人例数未及时上报扣1分；查看资料，达不到要求每项扣1分，扣完为止。患者无跌倒/坠床发生或发生后主动上报。2患者发生跌倒/坠床未主动上报不得分。压疮管理10分有压疮风险评估与报告制度与流程、压疮诊疗与护理规范，有培训，护理人员知晓。1查看资料，无制度规范和培训不得分；抽查护士，不知晓不得分，知晓不全每人扣0.5分。护理人员掌握评估工具，患者入院时压疮风险评估率100%，根据病情变化再评估。3抽查护士，评估不准确不得分，未按要求实施评估及再评估各扣1分。高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实，记录规范。3查看患者及资料，不符合要求每项扣1分。有压疮管理质量监控数据收集，对发生压疮案例有分析及改进措施，成效明显。1高风险病人例数未及时上报扣1分；查看资料，达不到要求每项扣1分，扣完为止。落实压疮预防措施，无非预期压疮发生。2未落实预防措施，发生非预期压疮倒扣2分。管道护理10分有管道风险评估与报告制度与流程、管道护理管理规范，有培训，护理人员知晓。1查看资料，无制度规范和培训不得分；抽查护士，不知晓不得分，知晓不全每人扣0.5分。护理人员掌握评估工具，管道风险评估率100%，根据病情变化再评估。3抽查护士，评估不准确不得分，未按要求实施评估及再评估各扣1分。高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实，记录规范。3查看患者及资料，不符合要求每项扣1分。病区对管道护理工作有自查、讲评、总结、改进与记录。1查看资料，无督导不得分，无分析总结、未体现持续改进各扣0.5分。无非计划拔管事件发生或非计划拔管主动上报.2患者发生非计划拔管未主动上报不得分。不良事件管理10分有护理不良事件报告制度与流程、鼓励上报的奖励机制及上报途径，有培训，护理人员知晓率100%。2查看资料，无制度、流程、上报途径及培训不得分；抽问护士，不知晓不得分，知晓不全每人扣1分。严格执行不良事件非惩罚上报制度，无缓报、瞒报、漏报。2访谈护理人员，落实不到位扣1分；缓报、漏报不得分，瞒报倒扣2分。病区对护理不良事件进行根本原因分析，实施具体有效的改进措施。3查看资料，未分析不得分，未有效改进扣1分。病区定期进行安全隐患排查、记录并上报，不良事件上报例数比例合理3未进行安全隐患排查、记录、上报不得分，安全隐患未及时有效排除扣1分；无不良事件上报不得分，不良事件上报比例达不到比例扣1分。其他安全管理10分严格执行采配血规范，输血工作有自查（每例必查）、讲评、总结、改进与记录。2现场查看，未规范操作每例扣1分，输血无自查扣1分/例。各种标识（警示标识、管道标识、药物过敏、特殊药物标识等）使用正确2现场查看，无标识不得分，标识使用不恰当扣0.5分/例。对病情可能发生变化的患者，床边备有抢救物品及药品；危急重症患者转科或转诊应备好急救物品。2现场查看，未做准备不得分；准备不充分扣0.5分/处。床刹、车刹及时固定；卫生间呼叫铃完好；地面干燥或潮湿处有警示，必要时铺防滑垫。2现场查看，无相应设施或设施损坏不得分；设施使用不当扣0.5分/例各项护理操作规范，无因操作不当造成的并发症。2现场查看，操作不规范扣0.5分/处，有操作不当引发并发症不得分。其他不安全现象现场查看，发现1例扣1分合计100