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常用护理操作并发症的预防及处理生效日期:2012.7批准人:聂弘一、口腔护理操作并发症的预防与处理并发症1：窒息预防与处理：1.操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。2.对于清醒患者，操作前询问有无义齿；昏迷患者，操作前仔细检查牙齿有无松、脱，义齿是否活动等。如有活动义齿，操作前取下存放于冷水杯中。3.对于兴奋、躁动的患者尽量在其较安静的情况下进行口腔护理；昏迷、吞咽功能障碍的患者，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。4.如患者出现窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。并发症2：吸入性肺炎预防与处理：1.为昏迷患者进行口腔护理时，患者取仰卧位，将头偏向一侧，防止漱口液吸入呼吸道。2.进行口腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷患者不可漱口，以免引起误吸。3.已出现肺炎的患者，应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗，并结合相应的临床表现采取对症处理。并发症3：口腔粘膜损伤预防与处理：1.为患者进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是放、化疗患者，不要使血管钳或棉签的尖部直接与患者的口腔黏膜接触。2.正确使用开口器，应从臼齿处放入，并套以橡皮套，牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。3.选择温度适宜的漱口液，使用过程中，加强对口腔黏膜的观察。4.发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔溶液。5.如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷，必要时用2％利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3～4次，以抗感染。并发症4：恶心、呕吐预防与处理：1．擦洗时动作要轻柔，擦舌部和软腭时不要触及咽喉部，以免引起恶心。2．根据病情遵医嘱给予止吐药物。二、热敷法操作并发症的预防与处理并发症1：烫伤预防与处理：1.治疗中应向患者解释目的、意义、注意事项，保证热疗安全。2.保持严谨科学的工作作风，热水灌入前准确测量水的温度，不能凭感觉；根据患者的体质状态、局部组织对热的耐受力不同，选择适宜的水温，一般在60～70℃，知觉迟钝及昏迷患者不超过50℃。3.应用热水袋时，隔一层毛毯或外包一层厚毛巾，避免热水袋直接接触皮肤。4.医护人员要加强责任心，严格执行交接班制度，热疗过程严密观察皮肤及生命体征变化，定时检查皮肤，如有皮肤发红，及时予处理，避免烫伤的发生。5.皮肤发红者，立即停止热敷，并在局部涂凡士林以保护皮肤，可给予冷敷，有水疱者按浅二度烧伤治疗。并发症2：由于对热敷的适应症掌握不当出现的一些并发症，如肌注青霉素后，因注射局部发生硬结，为促进药物吸收，进行局部热敷或理疗导致局部过敏反应；化疗药物外漏后使用热敷致使发生皮肤大面积坏死等。预防与处理：1.根据热敷的适应症正确选择热敷。2.热敷所致青霉素局部过敏反应一般较轻。如停止热敷，即可逐渐自行消退。如病情需要使用青霉素，应选择在更换部位进行注射。3.药液一旦渗漏于皮下，应立即停止输注。局部冷敷，使局部血管收缩，减少外渗药物的吸收，并灭活外渗液。局部肿胀疼痛明显者，可行1%普鲁卡因封闭或50%硫酸镁湿敷。若已形成坏死，可按外科常规进行清创、换药、理疗等，待新鲜肉芽组织形成后尽快植皮保护肢体功能。三、冰袋冷敷法并发症的预防与处理规范并发症:皮肤冻伤预防与处理1.向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法，取得同意和合作。2.确认冰袋无损坏或遗漏。3.治疗时问为15~30min体温降至39℃以下时，取出冰袋c4.不能持续使用，若需长时间使用至少间隔60min为宜。5.加强巡视，观察冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿，必要时及时更换。6.观察病人用冷情况，尤其是意识障碍或感觉异常的患者，要随时对局部皮肤进行观察和确认，如局部出现皮肤苍白、青紫应停止使用。7.记录使用部位、时间、效果、反应。8.严格执行交接班制度。四、约束带使用时常见并发症的预防与处理规范并发症1：由患者、家属或医护人员意外或有意解除约束带．导致各种管道及静脉通路脱出，致患者本人或他人受伤预防与处理：1.使用约束带前，对患者及家属进行耐心解释并填写“约束带使用同意书”2.与患者家属沟通不要随意松解约束带以免发生意外并发症2.：被约束肢体的损伤(骨折、关节脱位、软组织损伤、)预防与处理：1.保护具只能短期使用，使用时肢体处于功能位置，并协助病人翻身，保证病人安争、舒适。2.使用约束带时，约束带下应垫衬垫，固定须松紧适宜，其松紧度以能伸入I一2手指为宜。3应每15—30分钟观察一次受约束部位的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等；每2小时松解一次，并改变病人的姿势，及给予受约束的肢体运动，必要时进行局部按摩，促进血液循环。4.记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间，在可用可不用情况下，尽量不用。五、肌肉注射操作并发症的预防与处理并发症1：疼痛预防与处理：1．正确选择注射部位。2、掌握无痛注射技术：进行肌肉注射前，先用拇指按压注射点l0秒钟，尔后常规皮肤消毒，肌肉注射；用持针的手掌尺侧缘快速叩击注射区的皮肤(一般为注射区的右侧或下侧)后进针，在一定程度上可减轻疼痛。3．配制药液浓度不宜过大，每次推注的药量不宜过快过多。股四头肌及上臂三角肌施行注射时，若药量超过2ml时，须分次注射。经过临床试验，用生理盐水注射液稀释药物后肌肉注射，比用注射用水稀释药物后肌肉注射，更能减轻患者的疼痛。4．轮换注射部位。并发症2：神经性损伤预防与处理：1．周围神经药物注射伤是一种医源性损伤，是完全可以预防的，应在慎重选择药物、正确掌握注射技术等方面严格把关。2．应尽量选用刺激性小的药物。3．注射时应全神贯注，注意注射处的解剖关系，准确选择臀部、上臂部的肌内注射位置，避开神经及血管。为儿童注射时，除要求进针点准确外，还应注意进针的深度和方向。4．在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或反射痛，应考虑注入神经内的可能性，须立即改变进针方向或停止注射。5．发生后可行理疗、热疗，促进炎症消退和药物吸收，同时使用神经营养药物治疗，将有助于神经功能的恢复。并发症3：针头堵塞预防与处理：1．根据药液的性质选用粗细适合的针头。2．充分将药液摇混合，检查针头通畅后方可进针。3．注射时保持一定的速度，避免停顿导致药液沉积在针头内。4．如发现推药阻力大，或无法将药液继续注入体内，应拔针，更换针头另选部位进行注射。六、皮下注射操作并发症的预防与处理并发症1：出血预防与处理：1．正确选择注射部位，避免刺伤血管。2．注射完毕后，重视做好局部按压工作。按压部位要准确、时间要充分，尤其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。3．如针头刺破血管，立即拔针、按压注射部位。更换注射部位重新注射。4．拔针后针口少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固，48小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散。皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。并发症2：硬结形成预防与处理：1.熟练掌握注射深度，注射时，针头斜面向上与皮肤呈30～40°角快速刺入皮下，深度为针梗的1∕2～2∕3。2.操作前，选用锐利针头，选择注射点要尽量分散，轮流使用，避免在同一处多次反复注射，避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处注射。3.注射药量不宜过多，少于2ml为宜。推药时，速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。4.护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。5.做好皮肤消毒，防止注射部位感染。6.已形成硬结者，可选用以下方法外敷：①用50%硫酸镁湿热敷。②取新鲜马铃薯切片外敷硬结处。并发症3：低血糖反应预防与处理1.注射胰岛素应严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程，经常更换注射部位。对使用胰岛素的患者多次反复进行有关糖尿病知识、胰岛素注射有关知识的宣教，直到患者掌握为止。2.准确抽吸药液剂量。3.根据患者的营养状况，把握进针深度，避免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的患者，应捏起注射部位皮肤并减少进针角度注射。4.避免注入皮下小静脉血管中。推药前要回抽，无回血方可注射。5.注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。6.注射胰岛素后，密切观察患者情况，如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服糖水等易吸收的碳水化合物。严重者可静脉推注50%葡萄糖40～60ml。七、皮内注射操作并发症的预防与处理并发症1：疼痛预防与处理：1.注重心理护理，向患者说明注射的目的，取得患者配合。2.正确选择溶媒对药物进行溶解。3.准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。4.熟练掌握注射技术，准确注入药液。5.针头型号选择正确，检查针头锋利无倒钩的针头进行注射。6.注射在皮肤消毒剂干燥后进行。并发症2：局部组织反应预防与处理：1.正确配制药液，推注药液剂量准确。2.严格执行无菌操作。3.让患者了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常不适可随时告知医护人员。4.详细询问药物过敏史，避免使用可引起机体过敏反应的药物。5.对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤瘙痒者，告诫患者勿抓、挠，用0.5%碘伏棉签擦拭；局部皮肤有水疱者，先用0.5%碘伏棉签消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。并发症3：虚脱预防与处理：1.注射前向患者做好解释工作，消除患者紧张心理；询问患者饮食情况，避免在饥饿状态下进行注射。2.对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的患者，注射时宜采用卧位。3.注射过程中随时观察患者情况。如有不适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别是药物过敏还是虚脱。如患者发生虚脱现象，护理人员首先镇静，给患者及家属以安全感；将患者取平卧位，保暖，给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。少数患者通过给氧或呼吸新鲜空气，症状可逐渐缓解。并发症4：过敏性休克预防与处理：1.皮内注射前须仔细询问患者有无药物过敏史，尤其是青霉素等易引起过敏的药物，如有过敏者则应停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。2.皮试观察期间，嘱患者不可随意离开。注意观察患者有无异常不适反应，正确判断皮试结果，阴性者可使用该药，若为阳性结果则不可使用(破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射)。3.治疗单元内备有0.1%盐酸肾上腺素、氧气、吸引器等急救药品和物品。4.一旦发生过敏性休克，立即按过敏性休克急救流程进行抢救。八、静脉注射操作并发症的预防与处理并发症1：静脉炎预防：1.熟练掌握静脉穿刺技术，严格执行无菌技术操作。2.根据患者年龄、血管情况选择合适型号的输液工具。3.合理选择穿刺部位。长期输液者，应有计划地更换输液部位或留置深静脉导管；避免在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液。4.严格控制药物的浓度和输液速度；输入刺激性较强的药物时，应选用粗大的血管或留置深静脉导管。5.加强外周静脉置管留置期间的护理；外周静脉置管留置时间一般不超过72小时。处理方法：1.停止在患肢静脉输液。2.将患肢抬高、制动。3.局部进行热敷或热湿敷（50％硫酸镁或95％酒精）。4.可遵医嘱抹喜疗妥软膏或中草药外敷；必要时全身应用抗生素治疗。5.营养不良、免疫力低下的患者，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。并发症2：液体渗出和外渗预防：1.提高穿刺技术。2.尽量避免使用一次性静脉输液头皮针。3.合理选择穿刺部位，避免在肢体屈曲的部位进行注射；需要中、长期静脉输液的患者，建议使用中长静脉导管或行深静脉置管；输注易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管。4.最大程度地稀释药物，尤其是化疗药物。5.为不合作、意识混乱、定向力障碍的患者进行静脉输液时要有人协助。6.过度活动的患者适当固定，必要时遵医嘱给予镇静剂。7.输液过程中，应定时观察穿刺部位；若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。8.告知患者和家属输液渗漏的症状，有异常及时告知医护人员，以便及时处理。处理方法：1.发生渗漏时立即停止原部位静脉滴注，抬高患肢。2.如