护理指引模板(结直肠)

1结直肠手术护理指引模板一、术前护理（一）心理护理：1.针对患者出现的各种心理问题（担心预后、排便失去控制、造口、费用等）术前给予相应的心理疏导，使患者保持乐观的情绪，积极配合治疗。2.鼓励与相同病症术后恢复良好患者交流，增加战胜病症信心。3.术前告知患者疼痛的来源、疼痛评估工具、疼痛程度以及控制的方法，可以消除患者的焦虑与恐惧，缓解术后疼痛。4.术前对患者及家属进行的术后活动指导，有利于消除患者对术后活动的恐惧。（二）基础疾病干预1.合并高血压、高血糖等其他疾病患者术前请相关科室评估患者，遵医嘱用药并监测。2.保证情绪稳定，保证充足睡眠，预防感冒，术前尽可能长时间减少烟草摄入。（三）饮食及肠道准备1.术前应给予足够的营养支持，提高患者手术耐受力，鼓励患者进食高能量、高蛋白、高维生素、易消化少渣饮食。如患者存在不全或完全性肠梗，应禁饮食，给予静脉营养，及时调整身体营养状况，以利患者术后恢复2.术前3天进少渣半流质饮食，术前1天给予流质饮食，术前12小时禁食、术前6小时禁食水。3.术前3天遵医嘱给予甲硝唑、链霉素，以抑制肠道细菌生长。4.术前日20:00给予口服复方聚乙二醇电解质散，直至排清水样便；对年老体弱，心肾等脏器功能障碍及肠梗阻患者术前给予清洁灌肠。（四）术前皮肤准备1.术前在认真清洁手术野皮肤及周围皮肤的前提下，不除毛。2.如果毛发较长，必须除毛时，应在术前1日与术日（尽可能接近手术时间），使用合理的剪毛工具进行剪毛。22.择期腹腔镜手术脐部软化清洁：可用液体石蜡油、润肤油、肥皂水、手消毒剂等，避免使用汽油、松节油清洁脐孔，以免刺激皮肤，引起不良反应。3.择期腹腔镜手术脐部清洁后消毒可用0.5%碘伏。4.紧急情况下，脐孔清洁消毒可用0.5%碘伏充分湿润浸泡脐孔3分钟后，用棉签擦出污泥。（六）造口定位1.术前24-48小时与医生、患者及家属一起根据患者的体型、肿瘤的部位等进行腹部造口评估、定位并做标记（用甲紫或不褪色的笔画直径2cm的实心圆）和辅导。2.理想的造口位置：位于脐下方脂肪最高处的腹直肌上，患者自己能看见并且手能触及，远离瘢痕、皱褶、皮肤凹陷、骨隆突，患者坐、立，趟，弯腰、左右倾斜均感舒适，周围皮肤无皱褶。3.向患者和家属做详细的关于肠造口手术的原因，重要性、造口的类型和相关护理知识、以及造口袋的作用、进行针对性的心理辅导，安排造口者探访，鼓励家属给与支持，消除病人顾虑。（七）其它准备1.根据病情需要、遵医嘱备血，术中带药、准备病历、检查报告及影像资料。2.按需要准备一次性物品（如尿壶、便盆、一次性尿垫、一次性中单、腹带、约束带、三角靠垫等）3.术日晨可刷牙洗漱，摘掉饰品及假牙，除病号服之外不能穿如何衣服。4.术前给予放置胃管、尿管。二、术后护理（一）病情观察1.麻醉未醒前去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，密切观察患者病情变化给予吸氧，监测生命体征，血氧饱和度，中心静脉压等。2.神志清醒、血压平稳后取半卧位，手术后留置多种引流管，要注意管路护理保持通畅，观察并记录。3.注意伤口敷料情况及腹部情况，有造口患者注意造口肠粘膜血运情况，行Miles手术者则需观察患者会阴部术口敷料情况.34.合并高血压、糖尿病患者继续做好血压、血糖监测，将血压、血糖控制在正常范围（二）疼痛管理1.结直肠手术患者存在不同程度的手术后疼痛，以中、重度疼痛为主。2.患者手术后疼痛管理的目标是：安静时无痛，运动时镇痛效果好，不良反应最小，患者满意度好。3.应根据患者情况选择适宜的疼痛程度评估工具，对患者疼痛程度进行定期评估，同时应监测和评估患者生命体征、镇静状态、镇痛效果、副作用，并记录。4.镇痛措施：根据医嘱、患者疼痛程度和意愿采取适当措施缓解疼痛包括药物和非药物镇痛措施（如音乐疗法、身心干预疗法等）。5.给予药物镇痛的患者，需监测镇痛效果与不良反应。6.在药物镇痛的同时结合非药物镇痛措施（可减少镇痛药物的使用量）。（三）伤口护理1.术后伤口护理的目的是减少并发症的发生和促进伤口的愈合，提高医护质量，术后伤口并发症不仅增加患者的痛苦，而且会延长患者的住院天数及增加其经济负担。2.术后使用无菌敷料保护伤口，以达到伤口初步愈合的目的。至少保持伤口干燥，如果敷料浸湿，应及时更换。更换敷料前后或接触切口时，需洗手，注意无菌操作。3改善营养，增加蛋白质和液体摄入。4.加强对病人及家属的宣教与沟通，及时发现手术部位感染的体征，并报告这些体征。5.高血糖患者、高龄、伤口感染、肥胖、使用类固醇药物和抗凝血药物、血流动力学不稳定、营养不良是伤口裂开的危险因素。6.伤口裂开的预防措施包括：适当的补充液体维持血容量，保持温暖，维持氧含量，无菌操作，补充营养与蛋白质，预防肺部感染。7.术前注意伤口脂肪液化高风险人群的评估。脂肪液化风险因素包括：腹部脂肪厚（凡皮下脂肪超过2cm以上的患者，切口发生脂肪液化的几率明显增高），使用高频电刀，长期高血糖。48.心理干预有利于减轻压力，改善患者伤口愈合。（四）肠造口护理1.正常造口外观为粉红色，表面平滑且湿润突出皮肤1～2cm。保持造口周围皮肤清洁、干燥，用生理盐水棉球清洁造口，在周围涂皮肤保护剂如造口粉，皮肤保护膜，氧化锌软膏，防止肠内容物直接与皮肤接触，刺激皮肤引起造口周围皮炎.2.选择适合的一次性透明造口袋，便于术后观察造口黏膜血运及排便情况，注意观察造口有无坏死、水肿、狭窄及造口周围皮炎等并发症。3.护士更换造口袋时耐心向患者及家属讲解造口护理的知识和技巧，使患者及家属逐步掌握造口护理要领与方法。4.给予针对性的心理护理。（五）饮食指导1.胃肠道功能恢复前，持续胃肠减压，给予静脉营养支持，。2.术后2-3天肠道功能恢复，拔出胃管后，给予肠内营养或无渣流质饮食、半流质饮食、易消化软食。3.术后一周可进少渣饮食，两周后可进高热量、高蛋白、低脂清淡易消化普食，避免辛辣刺激性食物，少食乳类，豆类及甜食少食纤维类食品4.进食期间要注意有无腹痛、腹胀、腹泻情况发生。5.造口病人调整饮食结构，避免腹泻、便秘及产气性食物.（六）术后卧位与活动1.气管插管拔管后，为保证患者气道通畅、防止误吸，最好将床头抬高或取侧卧位。2.患者在麻醉恢复清醒并且生命体征平稳后可适当于床上改变体位。3.病情允许时鼓励患者早期活动，避免下肢深静脉血栓形成，促进胃肠功能恢复，预防肠梗阻等并发症，有利于呼吸和促进机体的多功能恢复。4.手术当天可在床上活动，适当活动四肢，特别是嘱患者进行下肢膝关节及踝关节的屈神运动，每次15-30次，4-5次/天。术后1d若情况允许可下床活动，以促进下肢血液回流，还应观察患者下肢温度，有无肿胀，麻木等，如有异常及时处理.55.患者下床活动前应缓慢变换体位，避免突然大幅度更换体位而引起体位性低血压，由平卧-半卧-高半卧-坐位-双下肢垂于床下-直立位-行走;期间有任何不适及时卧床休息，鼓励床上活动。三．术后并发症的观察与护理（一）全麻术后并发症术后低血压1.对术后患者及时进行循环评估，内容包括心率、血压、出血、出入量及血流动力学改变等。2.术后出现如下情况：心率100次/分或50次/分、收缩压100mmHg；需进一步评估神志、出血指征、尿量的评估。3.患者术后出现如下情况：昏睡或不容易被叫醒、抑郁、四肢凉、末梢血回流2s、尿量0.5ml/kg/hr、有出血指征（引流、伤口），需要及时通知医生做进一步处理。术后低氧血症1.术后持续低氧血症的风险人群有：肥胖、喉部和上腹部术后、肺功能异常、服用镇静和催眠药物者。2.低血容量、低血压、心肌缺血、脑缺血、贫血患者和氧耗增加（如发热）患者，即使在正常氧分压下氧气到组织的运输过程受阻，也会出现组织缺氧。3.对术后可能发生或已存在低氧血症或组织缺氧高危人群宜常规给予吸氧治疗。4.有冠状动脉疾病或冠状动脉疾病危险因素的病人在术后能活动之前应持续吸氧。术后低体温1.围手术期应注意评估病人体温，并于术前、术中、术后采取保暖措施，维持患者体温于36℃以上。（二）结直肠手术常见并发症1感染1.1术后伤口感染1.1.1造口与腹部手术切口临近时，更换人工肛门袋及腹壁切口辅料时注意保护6腹壁切口，避免排泄物污染，导致感染。1.1.2术后患者要查看腹部切口或会阴部伤口有无渗血，发现血液渗透敷料者要及时通知医生。1.1.3保持各引流管管路引流有效，观察引流液的颜色、量、性状，保护好引流管周围皮肤，有渗出时通知医生，查找原因及时更换辅料。引流袋低于切口水平，避免逆行感染。1.1.4保持会阴部清洁，对会阴部切口术后4-7d可高锰酸钾坐浴。1.1.5女病人术前视手术术式要求，术前三日每晚给予阴道冲洗，以减少术中污染及术后感染的发生。1.2肺部感染1.2.1术前对患者进行术后肺部并发症风险评估，识别高危人群。1.2.2术前对患者进行呼吸训练，同时对高风险患者进行耐受力的训练，降低术后肺部并发症风险。1.2.3及时缓解术后疼痛，鼓励患者坐位呼吸，指导有效咳嗽。1.2.4符合物理疗法指征的患者可采用翻身、拍背等物理疗法清理呼吸道。1.2.5胃肠道功能恢复后尽早拔出胃管，减低肺部感染发生率。1.3泌尿系感染1.3.1减少尿管留置时间，最长不超过两周。1.3.2注意保持尿道口的清洁，观察引出尿液的性状，必要时遵医嘱给予膀胱冲洗。1.3.3保持管路通畅，清醒病人训练膀胱肌功能，防止排尿功能障碍。1.3.4留置导尿期间引流袋因低于膀胱水平，避免尿液倒流引起逆行感染。1.4导管相关性感染1.4.1排除其他部位感染所致，出现发热，寒战、红肿、导管周围有脓性分泌物。2吻合口漏2.1体温变化：术后体温以正常，5-7d后体温再度升高或术后持续高热不退。2.2直肠刺激及腹膜炎体征。2.3引流管的引流量增加，引流液浑浊或成粪水样，排气时引流管也会出气体。2.4血化验：白细胞及中性粒细胞均增高。72.3腹腔感染2.3.1注意观察患者是否有腹膜炎的症状、体征。3.腹腔镜相关并发症3.1腹腔镜相关并发症包括皮下气肿、肩背酸痛和双下肢酸痛、血栓、高碳酸血症。3.2腹腔镜手术中使用气腹，使下肢静脉血液回流受阻,血液淤滞，手术时间越长,影响越大,腹腔充气压力越高,下腔静脉的阻力越大，形成下肢静脉血栓的风险越高。3.3加强腹腔镜手术患者有关并发症的术前宣教与术后护理，缓解患者不适。4.一般外科术后常见并发症4.1一般外科术后常见并发症主要包括肺部并发症和下肢静脉血栓。4.2肺部并发症预防措施4.2.1术前对患者进行术后肺部并发症风险评估，识别高危人群。4.2.2术前对患者进行呼吸训练，同时对高风险患者进行耐受力的训练，降低术后肺部并发症风险。4.2.3及时缓解术后疼痛，鼓励患者坐位呼吸，指导有效咳嗽。4.2.4符合物理疗法指征的患者可采用翻身、拍背等物理疗法清理呼吸道。4.3下肢深静脉血栓的预防措施4.3.1静脉血栓常见于肿瘤、急性心梗、肥胖和制动的患者，建议应用抗血栓袜和下肢间断加压装置预防术后下肢静脉血栓。4.3.2下肢深静脉血栓评估内容：患肢疼痛及肿胀程度、肢端感觉、末稍循环、皮肤色泽和温度的变化；肢体活动情况﹑足背﹑胫后动脉搏动情况。根据医嘱应用治疗血栓药物时，应观察药物副作用，如患者有无出血倾向等。4.3.3为预防术后下肢静脉血栓形成，应鼓励患者术后早期活动（包括主动和被动活动，如下肢关节屈曲运动；如病情允许，应早期下床活动，促进血液循环）。4.3.4根据医嘱应用治疗血栓药物时，应观察药物副作用，如有无出血倾向等。4.4肺栓塞4.4.1发现缺氧体征、胸闷、憋气、胸痛等症状，及时通知医生处理.四出院指导81）定期进行体格检查、预防和治疗直肠癌前期病变，如直肠息肉、腺瘤、避免高脂肪、低纤维饮食。2）合理安排饮食，以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物，多吃豆制品、蛋、鱼类等。3）掌握适当活动强度，避免过度活动增加腹压。保持心情舒畅，平时可融入正常人的生活和社交。4）可加入造口病人协会，学习交流彼此的经验和体会，学习新的控制排便方式，获得自信。5）正确使用结肠造口护理用品（一件式或两件式），作好结肠造口的护理，永久性结肠造