护理服务全过程

我们的工作--临床护理服务全过程（以脑出血为案例）神经外科黄健顺2016-11-29主要内容临床护理服务全过程14项解读（以脑出血个案为例）护士的重点工作小结学习思考实践:解读《广东省医院临床护理服务评价指南》结合《临床护理技术规范》(基础篇)遵循临床护理基本原则14.7责任组长或专科护士对计划（护理重点）评价和核准14.8规范特殊药物和治疗深化专科内涵改善患者结局14.9为患者提供立足病情和自理能力的生活护理14.10关注安全、疗效和心理的全程教育指导14.11督导患者康复训练14.12以患者感受为主导改善服务14.13落实医院感染预防与控制措施14.14做好出院随访和延续护理入院患者护理获取信息：患者基本信息：年龄、性别、诊断、发病情况、特殊需求等1.安排病房与床单位，原则安全、便捷舒适；2.不同病情、病种需求给予针对性安排：3.核对患者身份；4.病情交接、资料交接获取信息接待入院患者护理获取信息：处理病人、告知病人；通知医生处置收集评估病人、病情；制定计划记录交班床头交班口头交班其他交班入院患者护理交班接待新病人五知道物品交接单下班前核实入院患者护理医学检查标本采集工作重点及方法生命体征（T、P、R、BP、疼痛）脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能内环境：电解质/酸碱/体液平衡（生化检验结果、症状体征）进食（关注患者进食的喜好）营养状态（营养筛查、BMI指标）排泄皮肤黏膜精神认知心理状态生活自理能力（ADL）贯穿护士日常工作，是护士观察病情的主要内容，是护士掌握病情、提炼病情（阳性结果），报告病情的主线观察体温、脉搏、呼吸、血压SpO2量表评分体格检查（建议医护共同体查）护理记录医疗记录，病程记录，医嘱等交接班，（医护）查房1、住院患者跌倒/坠床风险评估护理表2、Braden压疮风险护理单3、基本生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）4、疼痛评估量表5、格拉斯哥昏迷评分（GCS）6、深静脉血栓（DVT)观察护理单7、营养风险筛查2002（NRS2002）姓名、床号、性别、年龄入院方式、主要诊断主诉及症状体征、体格检查结果实验室检查，阳性数据量表评估结果护理问题，潜在并发症主要治疗护理经过其他：意见和建议医学检查：检查前、检查中、检查后标本采集：采集前、采集中、采集后跟踪反馈：入院患者护理处置收集入院患者护理获取信息：含功能检查、影像学检查、检验学检查；确保准确、及时、安全完成医学检查标本采集含血液、粪便、痰液、引流液、分泌液；确保准确、及时、安全完成查对信息责任到人下班前核实入院患者护理医学检查标本采集工作重点及方法生命体征、呼吸、神经、感觉、电解质、进食、排泄、营养、皮肤粘膜、精神、认知、心理、自理等入院患者护理获取信息：11项评估时机方法与病人接触的所有时间；问、听、看、闻、体查等在最短时间发现、用数据说话、注重发展趋势入院患者护理获取信息：及时、动态、量化掌握病人所有情况清除病人的分布；进行病人分类观察与主管医生保持沟通！病人8知道病人类别工作巡视病人交班流程入院患者护理病情五清楚护士责任五步曲工作重点及方法在最短时间发现、用数据说话、注重发展趋势入院患者护理获取信息：及时、动态、量化掌握病人所有情况清楚病人的分布；进行病人分类观察与主管医生保持沟通！在最短时间发现、用数据说话、注重发展趋势入院患者护理及时、动态、量化掌握病人所有情况与主管医生保持沟通！执行前执行前：审核医嘱、评估患者执行时：核对、评估、执行执行后：观察、预防了解患者、掌握药物作用与相关知识、了解患者耐受力、适应症等入院患者护理获取信息：执行前执行时询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况执行与主管医生保持沟通！观察药物作用及患者反应观察有无细菌耐药性发生观察确认是否正确执行观察效果预防不良事件入院患者护理获取信息：执行后执行时与主管医生保持沟通！入院患者护理执行时与主管医生保持沟通！提出护理问题制定措施关注治疗风险P健康问题E引起健康问题的原因S支持健康问题的症状或体征（表现或依据）如：P:清理呼吸道无效E:与病人昏迷有关S病人咳嗽反射弱，呼吸道明显痰鸣音，血氧90%（处理解决问题为主）P有皮肤完整性受损的危险E与病人昏迷长期卧床有关。（以预防不发生问题为主）入院患者护理获取信息：提出护理问题执行时询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行与主管医生保持沟通！入院患者护理获取信息：制定措施执行时询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行与主管医生保持沟通！入院患者护理获取信息：关注治疗风险执行时询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行与主管医生保持沟通！明确患者问题护理重点疑难/特殊患者入院患者护理关注治疗风险执行时询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行与主管医生保持沟通！评估病人、定出护理问题首次护理记录单、护理记录单、护嘱、生活护理、专科护理、临床路径入院患者护理明确患者问题确立护理重点询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行与主管医生保持沟通！护理会诊、修订护嘱入院患者护理疑难/特殊病例确立护理重点询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行与主管医生保持沟通！时机方式内容反馈入院患者护理明确患者问题确立护理重点询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行与主管医生保持沟通！每班查房时、跟进病人、提问护士入院患者护理明确患者问题时机询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行方式护理记录单、护理会诊单、护嘱单修订护嘱、使用专科单入院患者护理明确患者问题内容询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行反馈高危药物、血制品、抗生素、肿瘤药物、抗凝/溶栓药物、贵重药物、激素、静脉营养时机、方法、时间、保存、观察、并发症预防入院患者护理明确患者问题了解特殊药物询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行特殊药物的影响因素介入治疗、溶栓治疗、化学治疗、肠外营养、康复治疗、呼吸治疗项目、方法、目的、注意事项、护理措施等入院患者护理明确患者问题特殊治疗询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行特殊药物的影响因素评估工具评估个体护理入院患者护理明确患者问题特殊治疗询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行特殊药物的影响因素专业的观察能力、生活活动能力评定表（基本生活+辅助生活）自理能力、功能移动、日常生活活动、家庭社区工作活动、评估时机、病情/康复、自我护理、接受/学习入院患者护理明确患者问题评估工具询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行评估、责任人因人、因病、因时做什么？做多少？怎么做？谁做？做正确？护理结局？调整/反馈入院患者护理明确患者问题提供个性化护理询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行评估、关键时点基本内容有效指导技巧护理程序入院患者护理明确患者问题提供个性化护理询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行评估、入院前-入院时-住院期间各种检查治疗护理等-出院前-出院后入院宣教、疾病知识、心理/行为指导、饮食指导、休息和活动、药物、特殊检查治疗护理等、出院指导入院患者护理明确患者问题基本内容询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行关键时点技巧：病人关注的、教育时间、强化记忆、应用护理程序：评估-判断-计划-实施-评价（识记、理解、运用）入院患者护理明确患者问题基本内容询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行有效指导生命体征睡眠疼痛及用药进食/营养感知生活活动能力入院患者护理明确患者问题基本内容询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行专业评估沟通—原则：趁早、量化、个体化计划—与沟通同时进行训练—床上活动、关节运动、肌力训练、步行训练、功能训练的方法和剂量（包括次数、范围、方式、顺序、程度）入院患者护理明确患者问题计划询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行沟通收集病人需要和心理、疾病特点落实床边办公制建立良好沟通抓住第一印象多倾听评估患者的健康行为入院患者护理明确患者问题信任的护患关系询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行护士管床影响病人的问题，列出急需解决的问题让病人参与疾病治疗建立护患良好关系落实反馈病人关心的问题入院患者护理明确患者问题提供服务询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行了解问题总原则：戴无菌手套保持在腰以上、无菌盘小于4h，开启的无菌包24h，干式无菌持物钳小于4h入院患者护理明确患者问题落实无菌技术询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行了解问题所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均可能带有感染源，都需戴手套包含手卫生、戴手套、口罩、隔离衣/防护服，护目镜/防护面罩、鞋套等感染或疑似感染患者有制定路线呼吸道感染的在传染期间戴口罩口罩使用，持续使用在6-8h更换手套使用入院患者护理明确患者问题标准和预防技术询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行了解问题包含接触、空气、飞沫、血液。总原则：按隔离种类分类安置医疗废物分类；传染或疑似传染病人的医疗废物处理入院患者护理明确患者问题落实隔离技术询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行医疗废物处理-病情及出院后需要获得的延续性护理自理能力和日常生活能力自我管理能力家庭支持能力社区支持度家居环境入院患者护理明确患者问题评估询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行医疗废物处理-出院随访方式随访内容指导用具使用药物指导专科技术指导康复知识指导特殊疾病的安心卡专科门诊联谊会等入院患者护理明确患者问题制定措施询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行医疗废物处理-临床护理服务全过程14项服务过程服务过程中的服务内容落实服务内容过程中的重点工作和方法重点：以患者为中心，注重患者感受，以患者结局为导向