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临床护理服务全过程解读及责任护士的工作重点14,1做好入院患者护理▲妥善安排病房与床单位▲帮助其尽快熟悉环境▲及时通知管床医师初步诊治一、依据:《临床护理技术规范》第二版P96,第三章第一节“入院”,做好入院患者护理,包括人院前、中、后护理重点二、入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排▲获取患者信息◇患者基本情况:年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求▲甄别不同病情、病种和专科的需求▲妥善安排病房与床单位◇原则安仝、便捷、舒适◇病重―监护室、抢救室和靠近护十站病房；设施、药品◇特殊需求―老年、消瘦、肢体活动功能障碍―气垫床◇脊柱手术和损伤―硬板床◇特殊病人―传染病隔离病房◇根据病情和生活自理需要准备设施及物品。进餐、行走、睡眠等三、入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接▲核对患者身份。建立手腕带,核对手腕带信息、,姓名、床号、住院号▲病情交接:◇依据《临床护理基本原则》交接(报告)病情◇通过11项初步评估项目,明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果,治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等▲相关资料交接。患者病历资料及贵重物品,送至病床四、入院后及时准确处理▲测量生命体征,危重病人优先紧急处理▲通知管床医师诊治,准确执行诊疗◇做好病情观察评估与告知。◇做好首次护理评估。围绕《临床护理基本原则》12项内容。◇护理高危风险的评估及预防(压疮、跌倒、DVT等)◇完成入院告知:基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境▲根据评估初步制定护理计划及护嘱▲准确记录及交接班14,2协助医生检查▲安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生▲熟练掌握危急值报告项目及处理▲观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录。一、依据《临床护理技术规范》第二版P108,第四章“医学检查和标本采集”做好14.2协助医生检查二、协助医生落实医学检查:▲依据《住院患者医学捡查一般原则》PlO8,第一节落实▲医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查▲确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查◇检查前:评估病情;做好正确的检查前准备;做好预约;告知目的和需要的合作◇检查时,为患者提供保暖、私密性好、安全的环境:协助正确的体位;告知风险及防护◇检查后;及时追踪检查结果;异常和危急值报告;处理及记录三、协助医生落实标本采集:▲依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集▲包含血液、粪便、尿、呼吸道培养(痰、鼻咽)标本的采集▲确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集◇采集前准备:患者-禁食、空腹准备◇准备正确合适的标本容器。◇采集时,做好双人核对.核对医嘱、标本容器及标识识别患者身份：核对手腕带信息，姓名床号住院号◇协助患者取安全、合适、舒适卧位◇正确选择标本采集的最佳时机.大部分晨起;维生物检查最好在抗生素使用前◇正确留取标本▲安全、及时运送标本三大原则:◇唯一识别原则-可扫描自动识别的条形码“腕带”◇生物安全原则-可以反复消毒的专用容器运送标本◇及时送检原则-采集后标上时间及时送检，确保标本采集后能立即送检,最好1h内送检，最长不超过2h▲检查后及时跟进各项检查结果.▲接到异常结果回报时,按照临床危急值报告制度及处理流程处埋,与医生反馈和沟通四、与医生反馈和沟通。发现患者检查和检验存在的高危风险，有怀疑的、不确定的项目随时与医生沟通反馈14.3严密观察病情动态监护患者原文导读：▲责任护士应根据专科专病特点和个体化需求,明确每个病例的病情观察重点：要求:连续、全面、及时、动态实施观察。▲主动询问患者感觉（受），细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理。▲阅读患者体温单、医师记录、护理记录，及时收集患者检验、影像学等客观资料。▲发现病情变化要及时判断好转或加重.一、依据:《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94严密观察病情。病情观察围绕11项评估，掌握观察病情时机及方法，病情观察和监护要及时、量化和动态，责任护士管理一组病人时，要熟悉病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗计划变化，及时调整观察重点。二、病情观察围绕11项评估重点。生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能、电解质/酸碱/体液平衡、进食、排泄、营养状态、皮肤黏膜、患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等（顺序）。三、掌握观察病情的时机及方法▲时机:利用一切与病人接触时间：交接班、巡视病人跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等▲病情观察的方法:责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题;包括：◇症状和监护设备的观察;◇TPRBPsp02等测量;◇倾听患者的主诉;听诊、体格检查;◇量表评估;◇查阅病历资料(体温单、医疗、护理记录、病程记录)，查阅检验结果和医技检查结果;◇交接班◇（医护）查房四、对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态▲及时-在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保障，满意度越高。多个病人时判断轻重缓急，优先处理▲量化-如体温36.3℃、呼吸16次/分，不要描述为发热、呼吸平顺等，难以量化-用评估表，如疼痛评分3分等。▲动态-注重发展趋势，如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等五、责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点▲本组病人有哪些病种，特殊病人，病重，新入院、高龄病人▲手术病人，高危风险病人，如跌倒、特殊治疗病人▲保留特殊管道的病人六、通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点▲医护共管一组病人，尽量避免护士所管理病人有几个医生在管▲查房前评估所有病人，确定重点病人：危重、新收、特殊的病人▲通过关注病人以下情况变化，调整观察重点◇最新的诊疗计划，更新、完善护理计划◇异常检查/检验结果病情发展◇与医生沟通护理问题，潜在风险◇适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁14.4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全▲掌握、理解医嘱目的，及时准备落实各项治疗措施▲向医师反映治疗效果和需要，提出护理级别的建议▲做好药物治疗，明确观察重点，观察与预防副作用，正确安排药物配制与使用时间。▲做好围手术期护理，促进患者术后早期康复▲正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要。一、依据：《临床护理技术规范》第二版P143第五章支持生理功能的护理、第六章支持内环境稳定的护理、第七章给药法、第八章引流管护理、第九章冷热疗法、第十章急救护理技术，准确执行诊疗计划和医嘱，包括执行药物治疗/特殊治疗技术前、时、后护理要点二、执行药物治疗/特殊治疗技术前▲审核医嘱：根据病情和药物的作用◇了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况◇掌握各类药物的作用机理◇查阅抗菌素使用原则（抗菌素的级别、使用指征）、依据药典、药物说明书（用法、剂量、配伍禁忌、副作用、不良反应）等▲评估患者：了解应用特殊治疗技术的目的◇评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备◇掌握特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症三、执行药物治疗/特殊治疗技术时▲正确执行医嘱▲落实床边双人核对患者身份▲执行药物治疗时：◇配药前询问过敏史◇正确配药（配药前、中、后“三查九对”-床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、病案号、药物质量；双人核对药物名称、剂量等◇落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别（姓名+住院号；输血治疗时，核对患者血型、交叉配血结果）◇静脉给药时，根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药▲执行治疗技术时◇评估患者病情：采取舒适的卧位◇准确实施治疗项目◇落实手卫生四、执行药物治疗/特殊治疗技术后▲执行药物治疗后◇观察药物的作用及患者的反应◇观察有无输血反应/过敏反应◇治疗效果（症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果）◇患者有无不良反应（发生不良反应按规定上报）◇观察有无细菌耐药性发生▲执行特殊治疗技术后◇保持治疗（如管道引流）等项目的准确落实◇动态观察治疗（如管道引流）等项目的效果◇预防不良事件（如管道移位、非计划性拔管等）14.5提出护理诊断增强治疗成效▲责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者，对存在的或潜在的健康问题(伤病)的反应▲根据患者的症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病情变化趋势,提出护理诊断,判断治疗效果▲关注治疗风险和副作用,尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个体化需要一、依据：《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94，在评估基础上提出护理诊断二、对护理诊断的理解包括三部分，称为PES公式，或问题加原因（PE）或症状加原因（SE）▲健康问题(Problem)指患者健康现有或潜在状况描述，明确患者有何问题？▲原因(Etiology)，为什么有这样的健康问题▲症状或体征（SymptomsorSigns），问题表现在哪儿？提示护士重点观察的内容三、责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，追问自己所管理病人存在哪些护理问题？由什么原因造成？我要观察什么？经过评估，分析和判断，做出护理诊断四、通过专业观察和评估，提出护理问题，经分析和判断，做出护理诊断▲第一步明确患者健康问题：现任护士通过观察和评估病人的生体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容▲第二步分析造成健康问题的原因：从症状、体征、体格检查、实验室检查、评估结果、阳性数据等▲第三步做出判断，形成护理诊断：健康问题（P）、造成健康问题的原因（E）、支持原因的症状/实验室阳性数据（即证据）(S)五、由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题,提出措施▲措施是解决护理问题的核心,分“五步”◇正确执行诊疗。在护理观察的基础上正确执行医嘱◇专业的护理照顾和帮助◇潜在并发症和护理问题的观察和防范◇康复的训练与病人家属的配合◇患者自我护理的逐渐介入六、在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用,减轻治疗过程给患者带来的不良影响▲关注治疗风险和副作用,运用PDCA评估病情变化的趋势,不断修正护理诊断▲实施专业和科学的护理措施,协同诊疗,增强治疗成效▲病情变化的趋势包括:治疗效果、副作用、误差、心理和社会影响14.6危重症患者个体化护理计划（护理重点）的表达及组长对其动态评价和核准原文导读:14.6对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点，内容包括:治疗处置(医嘱)、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练等14.7评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性核准人:由责任组长或专科护士等内容:住院患者护理计划或护理重点的适宜性一、管床责任护士明确患者的诊断和健康问题:通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容评估,明确护理诊断和问题,确立“护理重点”二、在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点”为病人提供服务和护理,护理重点体现在以下“六方面”▲首次护理记录单-表达形式基础护理、专科护理、病人安全护理▲护理记录单-病情和专科项目的观察、危急值观察、特殊治疗处置的观察和效果▲护嘱-重要护理措施-有时间、剂量、用法▲ADL评估-生活护理▲专科护理单-解决病人安全（压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等），专科治疗方法▲临床路径三、疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达▲在首次护理记录单、护理记录单、护嘱、ADL评估、专科护理单基础上▲涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊▲修订护嘱14.7责任组长或专科护士对计划(护理重点)-评价和核准▲组长/专科护士对护理计划的动态评价◇评价时机-¨每班◇评价方式(1)组长/专科护士的查房(2)临床跟进病人/询问病人(3)随机抽问责任护士◇评价内容(1)护理记录单-专科观察重点根据病情动态、修改护嘱-会诊(2)危重病人-疑难危重和恶性肿瘤患者-护理会诊-修订护嘱(3)病人护理效果◇评价反馈(1)新增护嘱