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上海市第七人民医院ICU护理教学查房记录姓名刘芝英性别女年龄64床号13住院号247516入院时间：2014-7-1615：48入院诊断：中医：西医：胆总管结石伴胆管炎、肝内胆管结石查房日期：2014-7-23查房地点：ICU医生办公室主持人黄靖记录人黄靖查房内容：1.现病史2.护理体检（生命体征、中医四诊内容、心理社会评估）3.辨证分型4.主要护理问题5.护理措施（临证护理、饮食护理、专科护理、健康教育）6、讨论（按发言顺序、发言人姓名及职称）7.主持人提问8.护士长总结（最后评价：总体情况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、是否体现病人及疾病特征、护理措施、护士参与度）9。反馈一、责任护士汇报（实习生：李朝华）现病史：刘芝英，女，64岁，患者入院前4天无明显诱因下出现右上腹痛，疼痛持续，伴有肩背部放射痛，伴有恶心、发热，患者既往有“胆囊炎”病史，门诊MRCP检查提示：“胆总管结石，肝内胆管结石”，拟“急性胆管炎，胆管结石“收治入院。二、主查人进行护理体格检查（黄靖主管护师）1.护理体检：（1）生命体征：T37oCP80次/分R20次/分BP120/70mmHg(2)体格检查一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，步入病房，对答切题，自动体位，查体合作。皮肤、粘膜及淋巴结：有皮肤巩膜黄染，无出血点、皮疹、无皮下结节及肿块，无肝掌、蜘蛛痣、溃疡，皮肤弹性可，全身浅表淋巴结无肿大。头面部：头颅无畸形、无压痛。双侧眼睑无水肿，球结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光调节反射灵敏。两耳听力正常，外耳廓无畸形，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔无脓性分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，伸舌居中。颈部：颈部对称，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管位置居中，甲状腺无肿大，无压痛，无血管杂音。胸部：胸廓对称，呼吸节律规整，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内。腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未及，双肾区叩击痛阴性，肝浊音界位置正常，无明显肝区叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。Murphy征阴性。脊柱四肢：脊柱生理屈度正常，活动自如，双侧肋脊角无叩痛。关节无畸形，双侧肢体肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。专科检查：神清，体温正常，皮肤巩膜轻中度黄染视诊：腹平，未见肠型及蠕动波。触诊：腹软，肝脾肋下未及，右上腹压痛，无肌卫，无反跳痛，Murphy征阴性。叩诊：肝区叩痛（+）,移动性浊音阴性，双肾无叩痛。听诊：肠音无亢。（3）中医四诊内容：望诊：神志倦怠，面色如常，形态自如，皮肤正常，巩膜有黄染，舌象：舌苔黄腻。闻诊：语言清楚，呼吸如常，无咳嗽，未闻及异常气味。问诊：无胸闷纳呆，大小便正常。切诊：脉弦滑。（3）心理社会评估：情志：平和对疾病：了解自理能力：自理2.临床分型1．肝郁气滞2.肝胆湿热3.肝阴不足三、主持人提问1.主持人（黄靖主管护师）责任护士把13床患者的病情作了汇报，总体来讲护理还是到位的，但是在落实用药护理、及饮食护理健康宣教等方面有些欠缺，不够详细，下面我们来讨论一下该患者需要给予的治疗要点、观察要点以及各项护理措施、健康宣教方面相关内容：2.主持人提问：目前该患者主要的治疗要点有哪些？（实习生：刘欠）禁食抗炎治疗营养支持保肝治疗蛋白酶抑制剂补充电解质3.主持人提问：该患者在现阶段主要的观察要点有哪些？（实习生：梁凯明）观察生命体征变化观察腹部症状、体征的改变观察寒颤、恶心、呕吐、呕血、黑便等观察黄疸的变化，食欲情况，大便色泽观察使用镇痛药的疗效观察有无并发症的发生，如穿孔、出血、急性胰腺炎4.主持人提问：针对这位患者的情况，我们可以提出哪些护理问题呢？（实习生：许原源）现存护理问题疼痛：与手术创伤有关；躯体活动受限：与手术有关；营养失调：低于机体需要量，与食欲不振，手术创伤等有关；知识缺乏：与缺乏疾病知识，未经历类似手术有关。潜在护理问题1）有生命体征改变的可能——与疾病本身有关2）有潜在感染的危险——肺部感染、口腔感染、皮肤感染5.主持人提问：针对这些护理问题我们可以给与哪些护理措施？（实习生：李朝华）（1）临证护理a.严密观察腹痛性质、体温、脉搏、血压及神志的变化；b.高热患者行物理降温；c.注意水电解质及酸碱平衡失调，应静脉补液补充；d.手术患者术前告知手术相关知识，调整最佳心态，进行必要的手术体位训练；e.患者术后取平卧位，清醒后取半卧位，鼓励患者早期下床活动；f.术后加强生命体征观察及尿量观察，及时补充液体，保持出入量平衡；g.观察切口敷料是否干燥，有无渗出；h.术后配合耳穴埋豆促进肠蠕动恢复。（2）饮食护理：宜进易消化、清淡、蛋白质、高维生素食物，忌食辛辣、生冷、油腻煎炸食品。（3）专科护理a.疼痛：与手术创伤有关。术后病人清醒和血压平稳后，宜取半卧位。b.躯体活动受限：与手术有关。嘱家属加强陪护，指导其术前床上排尿锻炼。c.营养失调：低于机体需要量，与食欲不振，手术创伤等有关。合理补液，补充机体需要，维持水电解质、酸碱平衡。d.知识缺乏：与缺乏疾病知识，未经历类似手术有关。讲解有关疾病知识以及术后宣教，减轻患者焦虑情绪。术后潜在并发症护理a.病人返回病室，应注意观察生命体征的改变，对神志尚未完全清楚者，应防止发生坠床、拔管等意外。床边应备有氧气，一般可给予吸氧6小时，以利全麻术后恢复。b.病人如出现恶心、呕吐现象，多与麻醉药物及胃管刺激有关，需要安慰患者，同时嘱患者深呼吸，头转向一侧，血压平稳者可取半卧位，以防窒息；对症状较重者，可与医师取得联系给予对症处理。c.咳嗽、咳痰、咽部不适，轻者可安慰患者，无需特殊处理；重者可给予对症处理，口服药物或超声雾化吸入等。d.出血：对于这些病人应在术前、术后采取措施以防治出血。f.引流失效可能：妥善固定，防止滑脱。患者回病房后，立即将引流管接无菌引流袋，并用曲别针固定床旁，保持引流管通畅，勿将引流管扭曲、受压。6.主持人提问：同学们都回答了很好，下面哪位同学来说一说针对这样一位患者，如何做好健康教育？（实习生：丁凯）健康教育：注意休息，避免过劳。保持心情舒畅，忌多愁善感、抑郁、发怒，以利康复1)体位：保守治疗给予半卧制动。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。行脾切术后给予半卧位，有利于引流及避免伤口疼痛。2)禁食，能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，多饮水，以健脾益气、补血补气为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激油腻、生冷食品。中医认为术后腹胀也是手术耗伤人体元气，气虚血行不利、气滞于中所致。术后对合谷、内关、足三里等穴位进行按摩，可激发人的经络之气，通经活络，促进胃肠蠕动，加速排气。3)告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。三、讨论：主持人：接下来我们一起来讨论下胆胀以及怎样做好情志及饮食护理？（实习生刘欠）：胆胀是指胆腑气郁，胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种疾病。胆胀为肝胆系病证中常见的疾病。其临床表现与西医学所称的慢性胆囊炎、慢性胆管炎、胆石症等相似。胆胀多发生于40岁至65岁年龄组，女性多于男性，且以偏肥胖体型为多见。当今胆胀的发病率呈上升趋势，其原因可能与人们饮食结构的变化有关。（实习生许原源）：本病以右胁胀痛为主，也可兼有刺痛、灼热痛，久病者也可表现为隐痛，常伴有脘腹胀满，恶心口苦，嗳气，善太息等胆胃气逆之症，病情重者可伴往来寒热，呕吐，右胁剧烈胀痛，痛引肩背等症。（实习生梁凯明）：在饮食调护方面，我们应嘱患者：1、多吃富含维生素A、B族及维生素C的食物，如橘子、苹果、西红柿等水果蔬菜。2、保护消化系统功能可用甜菜、杨梅、山药、薏苡仁、萝卜等。3、多吃清淡，富含营养的食物，如鱼、瘦肉、蛋白、豆腐等，米、面等碳水化合物。忌食油腻煎炸食物及动物内脏，（实习生李朝华）：积极治疗胁痛、黄疽等肝胆疾病及虫病，疗程要足，除邪务尽，病证治愈后要注重调摄，皆为预防胆胀的重要措施。调摄包括调养心神，保持恬静愉快的心理状态；调节劳逸，做到动静适宜，以使气血流通；调剂饮食，宜清痰主，多食蔬菜、水果，如萝卜、苦瓜、佛手、苹果等，有利于利胆祛湿，切忌暴饮暴食及食用膏粱厚味，勿酗酒、贪凉、饮冷。注意保暖。四、主持人总结：通过今天的护理查房，看到了同学的学习成果和付出的努力。通过今天的学习，同学们也熟练的掌握的胆囊患者的观察要点和护理要点以及术后的管道护理和健康宣教，也通过这次护理查房希望同学们以后在临床的实习中能把系统的理论联系到临床实践中，达到巩固知识的目的，从而能更好的护理每一位患者。