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护理核心制度吴吟2016-11-101医嘱执行制度03查对制度05护理会诊制度02交接班制度04护理查房制度06危重患者抢救制度C目录ONTENTS08非惩罚性护理不良事件报告制度及激励措施07分级护理制度10护理文书管理制度09患者告知制度医嘱执行制度1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。2.医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3.临床科室护士站的文员（科室护士）负责打印医嘱执行单，并交由（与）管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。医嘱执行制度4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。5.执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。6.一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。7.临床科室每天对所有患者的医嘱必须总核对一次。8.临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。交接班制度1.值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2.交班前，值班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。3.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。交接班制度4.值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。5.早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。交接班制度6.交班内容包括：①患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、有自杀倾向的患者病情变化及心理状态。②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。③查看昏迷、瘫痪等危重者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。④贵重、毒、麻精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。交接班制度7.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。8.其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。9.交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10.交班报告（护理记录）书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习生书写护理记录时，有带教老师负责修改并签名。查对制度-医嘱查对1.医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2.转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并有另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3.临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，无误后方可执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5.对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。查对制度-服药、注射、输液查对1.服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法、药物质量。2.备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3.摆药后必须经第二人核，对方可执行。查对制度-查对制度4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5.使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫药医[2005]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。6.发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。查对制度-查对制度7.输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。8.严格执行床边双人核对制度。查对制度-手术患者查对手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估患者整体状况及皮肤情况，询问过敏史。查对制度-输血查对依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，落实抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。查对制度-输血查对1.抽血交叉配血查对①认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、住院号、性别、年龄。②抽血时要有2名护士（1名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。③抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上住院号、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。查对制度-输血查对④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。查对制度-输血查对2.取血查对护士与发血双方交接“三查八对”内容。①“三查”内容1)一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。2)二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。3)三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。查对制度-输血查对②“八对”内容“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方确认签名。血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。查对制度-输血查对3.输血查对制度①输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上病人姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。②输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所有的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。查对制度-输血查对③输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对病人手腕带姓名、住院号、血型，以确认受血者。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期、确认无误后双人签名。将输血安全护理记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存1天。查对制度-饮食查对制度①每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、住院号、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。②发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。③开餐前在患者床头再查对一次。④对禁食患者，应在一览表和床头卡设醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。⑤因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。护理查房制度-护理行政查房1.由护理部主持，每周一次，有专题内容，重点对护理管理质量，岗位职责，规章制度执行情况，服务态度，护理工作计划，护理教学等落实进行检查追踪。2.护理部主任查房，定期到病区，门诊检查护士长岗位职责落实情况3.由科护士长主持，每月一次对本病区工作计划、护理质量、服务态度、护理教学等落实情况及失效进行检查追踪。护理查房制度-护理业务查房1.护士长组织、每日对新收、危重病人、病情突发变化、病危、大手术前后、潜在安全意外事件高危病人等进行查房。2.护理部1次/月定期参加科室护理业务查房。护理查房制度-护理业务查房3.具体方法：①科{区}护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。护理查房制度-护理教学查房每月各科护士长或护理骨干组织护生进行护理技能、临床案例教学、临床带教查房，指导或示范护理技术操作，（☆通过技术操作示范，录像，现场操作）；选择典型病例，提出查房目的、护理问题，制定护理计划、反馈护理效果；围绕临床带教中的重点难点，进行不同形式的教学查房达到教学目标。护理会诊制度-专科护理会诊1.高级责任护士以上人员具备会诊资质。2.遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区提出申请并提交申请单，护理部负责协调会诊。3.护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。4.进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备护理会诊制度-专科护理会诊5.讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。6.会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。护理会诊制度-疑难病例护理会诊1.病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。2.对特殊病例或典型病例，由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前病区应做好充分的准备，会诊结束时提供书面的会诊意见。危重患者抢救制度1.强化对及危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。2.抢救器械及药品须完备齐全，做到定人保管、定位放置、定量储存、定期检查、随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品不得随意移动过外借，以保证抢救使用。3.医生未到位前，护理人员应根据情况及时测量生命体征、建立静脉通路、抽取常规检测血标本、输氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等。危重患者抢救制度4.重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科、护理部，下班后或借节日报院总值班。5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，