护理病例讨论记录单

护理病例讨论记录单时间：地点：参加人员：主持人：记录人：病例属性：□疑难病例□危重病例□死亡病例患者姓名：江燕性别：女年龄：38床号：22住院号：诊断：简要病史（包括辅助检查、治疗经过）：患者江燕，女性，38岁，因“腰背部外伤疼痛一小时”以①腰4椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫②腰1-3左侧横突骨折、腰3棘突骨折③左侧5-10肋骨骨折④左侧气胸，创伤性湿肺⑤左侧顶部头皮血肿收入院。平素体健，约5年前行子宫切除术，有“青霉素”过敏史，无食物过敏史。入院时，神志清，双侧瞳孔等大等圆约3.0mm，T36.5OC，P84次/分，R20次/分，BP120/82mmHg，腰背部活动受限，左小腿左足触痛觉减退，右下肢及会阴区触痛觉无明显减退，双小腿前后肌群肌力4级，左侧股四头肌肌力2级，右侧股四头肌肌力4级，双侧膝健反射未引出，双侧跟腱反射存在，双侧足背动脉搏动正常，末梢循环良好，左侧头顶部可及头皮血肿约3x3cm大小，胸廓挤压征阳性。CT示：①颅内未见血肿②左侧少量气胸，右侧考虑创伤性湿肺，左侧5-10肋骨骨折，左侧胸壁皮下积气③腰4椎体爆裂性骨折，腰4椎板、双侧横突及棘突骨折，椎管变形狭窄，腰1-3左侧横突骨折，腰3棘突骨折，椎前软组织肿胀伴血肿形成。3月9日血常规示：血红蛋白103g/l，中性81.1%。葡萄糖7.34mmol/L。入院时，BRADEN评分15分，防跌倒/坠床评分3分，自理能力评分20分，疼痛评分7分。入院后，遵医嘱予一级护理，流质，吸氧，心电监护，密切观察神志、瞳孔、生命体征情况，绝对卧床休息，胸围固定，腰围固定，补液，营养神经，止血止痛，保护胃黏膜，激素使用，减轻神经损伤，头顶部予冰袋冷敷，请胸外科会诊。今日是入院第4天，神志清，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反应灵敏。T36.6oC，R15次/分，P88次/分，BP104/71mmHg，左侧顶部有一头皮血肿约2*2cm，右上肢浅静脉置管通畅在位，针眼无红肿，无压痛。保留尿管通畅在位，尿色淡黄。肋骨固定带及腰围固定在位。腹部稍膨隆，肠鸣音减弱。左小腿左足触痛觉减退，右下肢及会阴区触痛觉无明显减退，右下肢肌力4级，左侧股四头肌肌力2级，左小腿前侧肌群肌力3级，左小腿后侧肌群肌力2级，双侧膝健反射为引出，双侧跟腱反射存在，双侧足背动脉搏动正常，末梢循环良好。BRADEN评分14分，防坠床评分3分，自理能力评分20分，疼痛评分3分。目前护理措施及效果：护理措施：①遵医嘱给予吸氧，心电监护，密切观察神志、瞳孔、生命体征、胸腹部活动及观察患者呼吸音变化及有无痰鸣音、气急、呼吸困难、紫绀等表现，观察SPO2②评估截瘫平面及双下肢活动感觉变化及皮肤的颜色、温度等③协助患者做好生活护理，尽可能满足患者需要，予床栏保护，护工陪护，卧气垫床休息，定时协助健侧轴线翻身，保持皮肤、床单元清洁、干爽，双下肢严禁使用冰袋及热水袋。④及时疼痛评分，倾听患者的主诉，安慰患者，教会放松技巧，必需时遵医嘱用药。⑤指导患者深呼吸及有效咳嗽，教会患者正确的咳嗽方法及腹式呼吸方法，遵医嘱予雾化吸入，观察患者有无咳痰，痰液性质、量及颜色，病室定时开窗通风，保持空气新鲜流通，遵医嘱合理使用抗生素，监测血常规及体温、脉搏。⑥密切观察腹胀情况，观察有无腹部压痛、腹肌紧张等，协助患者腹部按摩及热敷，遵医嘱给予口服行气消涨、软化大便的药物，必要时予开塞露肛塞。指导患者进食清淡易消化流质，如粥汤、面汤、鱼汤等，小口进食防呛咳，注意饮食卫生，避免进食牛奶、豆浆、甜食等易胀气食物。⑦尿管夹闭，按需开放，指导患者适当多饮水，保持尿管引流通畅，会阴部每天清洗两次，观察并记录尿色、尿量⑧左下肢置于功能位，指导患者行双上肢及右下肢的主动活动，协助患者行左下肢关节的被动活动及肌肉按摩，遵医嘱予双下肢气压治疗⑨耐心细致观察患者语言、情绪，尊重患者，与病人交流，倾听患者主诉，鼓励患者家属参与支持、关注患者效果：患者目前神志清，生命体征平稳，生活需求得到满足，皮肤清洁、完整，疼痛评分3分，能主动深呼吸练习，保留导尿管通畅，尿色淡黄，腹胀稍缓解。现存护理难点：1.并发症肺部感染的预防2.腹胀3.左下肢关节僵硬，肌肉萎缩的预防4自我形象紊乱——与截瘫、生活不能自理有关5营养失调——低于机体需要量讨论及补充：小结（护士长/科护士长）：