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各位新朋友上午好!护理病历与护理文书书写熊年秀大内科什么是护理病历？是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据2、为护理教学和护理科研提供基本的资料3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一病历书写的基本要求1、内容要全面真实。2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写4、字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日期、时间、签名以示负责。护理病历内容护理表格的设计和使用原则1、应能及时、准确地反映患者病情、心理状态，避免与医疗记录重复。2、体现护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施，护士效果评价的内容，能反映护理质量。3、操作简便、省力、省时。护理病案中的各种表格1、患者入院护理评估表2、住院患者护理评估表3、护理诊断项目表4、护理计划单5、护理记录单护理文书基本规范补充一．总则护理文书使用24小时制，如9：30、15：00、24点记录为0：00需要记录数值时，均用阿拉伯数字记录。转科、迁床病例在添加纸张时写新的科室、床号凡属单病种的病历，护理记录中应体现中西医内涵二．体温单发热39℃以上（含39℃）每4小时测体温1次，至平稳三天。各种药敏结果阳性用红（+）表示，括号用蓝黑水笔书写，阴性用蓝（—）表示。脉搏超过150次/分（红笔），呼吸超过50次/分、或小于10次/分（蓝笔），在体温单上相应位置的部位（如脉搏＞150次/分，则在150次上方）纵向填写相应数字。填写方式如下：护理文书基本规范补充三．医嘱单有皮试医嘱的静脉用药，签字时应注意：相应的静脉输液执行时间要比皮试执行时间至少晚20分钟以上。四．护理记录单1.适用范围：（1）病危、病重患者（2）病人出现病情变化，需要监护的患者（3）无病危、病重但有测BP、P等生命体征≥3次/日或测瞳孔（4）需要记录出入量时（5）患者出现输液、输血、药物反应时（6）手术患者（腰麻以上，包括全麻、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉等）（7）患者带入或发生压疮记录要求（1）病危患者每日至少记录1次、病重患者每周至少记录2次，有病情变化随时记录。（2）新入院病危、病重患者记录：入院原因、时间、方式、专科情况。如有护理特殊情况（如有药物过敏史、皮肤、口腔异常等）需记录。（3）病人如在入院时带有压疮或入院后发生压疮，需记录压疮发生的部位、面积、深度，如压疮有好转或恶化应记录，无变化时不需记录。如压疮无变化则在患者出院时书写一次护理记录。（4）手术患者记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、患者意识、生命体征、伤口情况、引流情况、皮肤完整性等。（5）手术病人术后有病危、病重医嘱的患者先交满4个班次，然后根据病情进行记录。（6）手术病人术后没有病危、病重医嘱的患者，术后第一天记录1次。记录要求（7）要体现专科特点。（8）护理记录单“日期/时间”记录方式：日期时间2011-02-1210:0012:00（9）在书写护理记录时，如在相应的时间段内测量了生命体征，则需同时在护理记录中记录生命体征。（10）出入量记录：12小时小结即7时到19时，24小时总结即7时到次日7时。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。在记录出入量的12小时小结及总结时，数值上划一横线。患者导管意外危险因素评估单对需使用此单的病危、病重患者每班评估一次，其它的患者每天评估一次。此单在患者出院后暂不归档，由科室保存一年。患者跌倒、坠床危险因素评估单对需使用此单的患者每周评估一次。此单在患者出院后暂不归档，由科室保存一年。交班本1.眉栏逐项填写，如没有的项目则填写“0”。2.病室交班报告书写顺序：（1）今天出院及转出的患者的床号、姓名。（2）明天手术患者（3）今天手术患者（包括局麻手术、ERCP、介入手术）（4）危重患者（5）特殊治疗病人（6）病情变化病人（7）新病人书写注意点（1）内容简明扼要，重点突出，表述准确，文字工整，字迹清晰，书面整洁，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。（2）报告内容前后要衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。（3）手术患者书写内容：麻醉方式、手术名称、返回病室时间、患者意识、生命体征、伤口情况、引流情况、皮肤完整性等。（4）危重患者书写内容：患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉、异常检验、伤口情况、引流情况、病情变化等。（5）新病人书写内容：入院原因、时间、方式、生命体征、护理特殊情况等。第二节医疗与护理文件的书写体温单医嘱单出入量记录特护记录病室报告护理病案一、体温单眉栏填写40～42℃之间填写体温、脉搏、呼吸曲线的绘制底栏填写眉栏填写篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日“住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写Ⅱ—0，依次填写至14天为止40～42℃之间的填写用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制脉搏曲线的绘制呼吸曲线的绘制底栏填写底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数“0”未解“※”大便失禁“E”灌肠“1/E”灌肠后大便一次数“11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次2、尿量：记前一日的总量3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量4、体重：以kg计算填入5、血压：以mmHg计算填入6、其它二、医嘱单医嘱的内容医嘱的种类医嘱的处理医嘱的内容日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）医嘱的种类【长期医嘱】有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。1、定期执行的长期医嘱：如一级护理、饮食等2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。【临时医嘱】有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。1、指定执行时间的医嘱2、临时备用医嘱（SOS）3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。医嘱的处理处理的原则处理方法注意事项医嘱的处理的处理原则先执行，后转抄先急后缓先临时后长期医嘱执行者签全名注意事项医嘱必须经医生签名后才有效。对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。医嘱应每班查对、每周总查对一次，并签查对时间和查对姓名凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明三、出入液量记录单【内容】摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。排出量：主要为尿量,大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。【记录方法】1、蓝钢笔填写表格眉栏项目及页码2、记录均以ml为单位3、记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。4、日间，7时到19时用蓝钢笔记录；夜间，即19时至次晨7时用蓝钢笔记录5、12小时小结用蓝笔书写，24小时总结用蓝笔书写，并用蓝笔将24小时总出入量填写体温单的相应栏内。危重护理记录单护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事情、医护人员处理方法和病人接受护理的结果，以及护理人员指导病人健康教育的内容，动态的、精炼地、有系统的且有意义地表达书写的基本要求使用蓝、黑或碳素墨水记录文字工整、字迹清晰，表达准确语句通畅，标点正确眉栏齐全无漏项记录的主要内容患者的生命体征变化、病情变化发生的事件异常的化验结果、辅助检查相应的治疗、护理措施、护理效果护理文书书写的注意事项自相矛盾的记录不能记（医护记录的矛盾、护士记录的矛盾）准确记录出入量一个医院内的护理记录格式必须一致避免出现引起医疗纠纷的词句记录时间与记录时间相符非本院正式的护士、尚未取得执业证的护士的记录必须经本院合法护理人员审核后签名发生纠纷时，应及时安排专门人员保存所有文书、合法灵活的保护自己的权益四、特别护理的记录单记录内容患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应记录方法1、眉栏用蓝钢笔填写2、用蓝钢笔记录3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名5、10小时小结用蓝钢笔，24小时用蓝钢笔。6、患者出院或死亡后应归入病案保存一、临床护理文书的作用1、反映患者病情发展和动态变化。2、反映患者住院期间的医疗护理过程。3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。一、临床护理文书的作用4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。一、临床护理文书的作用4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。一、临床护理文书的作用6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》）、护理文书管理相关制度（本书第三章）和《临床护理技术规范》的具体实施。7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。二、临床护理文书书写基本原则1、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程2、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平二、临床护理文书书写基本原则3、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写二、临床护理文书书写基本原则4、护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记5、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责6、健全临床护理文书书写和管理制度三、临床护理文书书写基本要求1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字三、临床护理文书书写基本要求4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名三、临床护理文书书写基本要求5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色6、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床