护理记录常见错误及分析

护理记录常见错误及分析曾贞护理文书是指护理人员在医疗、护理工作过程中记录护理行为的文字资料,是各项护理活动及病情观察的客观记录.是医疗文件的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是病人病情的真实反应.因此完整、及时、准确、真实的护理文书意义重大.它不仅反应护士的综合素质,也为护患双方合法权利的举证提供了依据!为此我对本科护理病历常见的错误进行归纳,并对常见的错误进行分析和总结,提出了相应的防范措施,护理记录存在问题如下一、护理病历首页常见错误：1、压疮、跌倒评分后选择分数范围后为填写分数2、压疮、跌倒高危评分的未在专科评估单上面记录高危评分是多少分，无高危评分后对家属进行的宣教3、药物选择为过敏的，为填写过敏药物的名称（如不详药名的，需写清楚药名不详几字）。处理方法，评估首页结束时在打印前再次核对或打印出来签名时再进行一次查对，这样漏项几率大大降低。二、护理记录续页常见错误：1、错别字：神志清楚——是最清楚，协助更换——选择更换（主要原因为搜狗拼音输入法会自动生成而没有看清便确认）2、反复强调的单位符号：吸氧3升/分写为3L/分，血糖单位mmol/L写为mmol/l，并且血糖记录时需写清楚是空腹还是餐后两小时或者是随机血糖。3、生命体征常见问题：提问37.5℃写为375,℃，脉搏心率写为如几十变为几百。（主要是粗心所致）4、输血病人观察记录三次生命体征不全面，有时确体温，有时缺血压，三次均应全面，包括体温，脉搏，呼吸，血压（不熟悉输血记录书写规范）5、病情记录上常见错误：（1）手术前一天记录术前准备时生命体征不全面，要求为体温、脉搏、呼吸、血压，多为有血压无体温，有时会出现皮试结果未记录，或者有合血实验的未记录。（2）术后首次病情记录的最常见为无体温，鼻塞吸氧写为鼻导管吸氧，皮肤情况漏记。（3）整个护理续页过程中最常见为引流量记录不准确，上一班记录100ml，下一班记录为80ml，请记录的老师在写的时候参照一下前面的量，如果发现前一班记录量多出此时的量请帮忙改正之后，并且通知到当事人，下次此人因会引起重视。（4）后夜有生命体征3、5、7点的血压值为一样（发生原因为血压检测调节为手动，当事人缺乏责任心，每次抄写的时候并没有去按键）。（5）护理记录缺乏连续性和完整性，发热病人处理后未复测体温是否下降，无记录，疼痛病人处理用药后，无跟踪结果记录（原因为上一班处理后，需下一班记录时，由于上班较忙而导致忘记。方法为：上一班将处理后续跟踪结果病人床号写下交予下一班，下一班定时给予跟踪记录）。（6）病情观察未突出重点：颈椎前路手术病人术后多为未记录病人颈部是否肿胀，声音是否嘶哑，气管是否居中。胸椎、腰椎、脊柱矫形术后病人重点观察双下肢，多数均记录为四肢情况，虽没有大问题，但是没有突出专科重点。（原因为专业专科知识缺乏，方法：年轻老师多向高年制老师请教，多看书加强专科知识学习）（7）病情观察不一致：病情虽在变化，但是病情记录出入太大，如明明双下肢无感觉运动，记录有感觉运动，并且一班写错，后面可以两班，三班甚至几天都错下去，如遇上次病人有医疗纠纷，我们这种记录是要负上法律责任的。（8）护理记录不及时：更换引流袋后未记录在续页上，主要发生在安置管道较久的病人未每班进行病情观察的病人。引流管尿管拔除后未记录或拔除记录后第二天，第三天仍在记录有管道，并且也是一人错，后面也跟着错。（原因为复制粘贴后未检查别人是否有错误便保存）。三、护理计划单常见错误1、饮食—糖尿病病人-其它-书写糖尿病饮食2、瞳孔—如有脑外伤需要观察或者昏迷，意识存在问题病人3、雾化—有雾化病人需选择几次雾化4、压疮、跌倒高危病人，需在计划单上选择是主要原因是点击是否后显示为蓝色，在这时如果滑动鼠标滑轮会随着滑动而变化，所以在选择之后请点击一下旁边蓝色消失后便可继续滑动。四、压疮危险因素评估表常见错误1、诊断缺项2、营养状况后面未记录白蛋白值：大于35g/L正常轻度30-35g/L中度25-30g/L重度小于25g/L3、评分为12分的病人未填写难免压疮评估表五、已患压疮评估单常见错误1、无诊断2、无填表日期3、无是否首次填写六、跌倒、坠床危险因素评估表常见错误主要为约束带保护项存在未使用约束带但是仍然在此项选择是七、手术交接单常见错误主要为带药剂量写为几支，需写清楚带入药物的单位如西力欣1.5g，枸橼酸钠200ml。八、自理能力评估单常见错误自理能力有变化病人未及时更改评估单，主要在拔除尿管，病员戴支具下地后九、体温单常见错误1、大便未记录，常见于入院当日和外出，如外出回病房后需询问后补录于体体温单上。2、高热病人无物理降温。3、术后未在体温单上记录手术时间，术后无当次生命体征4、每周记录体重时有差异太大，一周便有10斤至20斤出入，有术后卧床病人写有体重5、有外出但又有生命体征，入外出后补录生命体征请将外出二字删除，拒测体温，但未记录脉搏呼吸。以上均为病房护理记录常见错误，还有很多错误需大家在工作中不断发现，不断改善，护理人员还没有充分认识到由于护理记录的缺陷，将使护士在医疗纠纷中承担本不该承担，本可以避免的法律责任；还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。不断增加法律知识学习，提高自我保护意识，让自己免于陷入医疗纠纷中。