护理讲课-微生态学粪菌移植.

华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科肖芳功能性粪菌移植简介内容提要功能性粪菌移植定义及发展史功能性粪菌移植适应症功能性粪菌移植的方法功能性粪菌移植的安全性及效果评估功能性粪菌移植展望胃104CFU/g白色念珠菌幽门螺旋杆菌乳酸杆菌链球菌食管没有自身微生物群微生物来自食物和口腔十二指肠103-104CFU/g拟杆菌白色念珠菌乳酸杆菌链球菌空肠105-107CFU/g拟杆菌白色念珠菌乳酸杆菌链球菌回肠107-108CFU/g拟杆菌梭状芽孢杆菌肠杆菌肠球菌乳酸杆菌韦荣球菌结肠1010-1011CFU/g拟杆菌杆菌双歧杆菌梭状芽孢杆菌肠球菌真杆菌梭形杆菌消化链球菌瘤胃球菌链球菌…………...消化道菌群构成•宏基因组学（Metagenome）研究•人体微生物群进化型：其种类达1000-1150种，分属于7个菌门，其中厚壁菌门和拟杆菌门占95%以上。正常菌群的分子进化分类厚壁菌门：厚壁菌门(65.0%-79.4%)是一大类细菌，多为革兰阳性，包括芽孢杆菌属、李斯特菌属、葡萄球菌属、肠球菌属、乳杆菌属、乳球菌属、明串珠菌属、链球菌属、梭菌属和优杆菌属拟杆菌门：拟杆菌门(16.9%-32.0%)包括拟杆菌属、黄杆菌刚放线菌门：放线菌门(2.5%)为革兰阳性细菌，包括双歧杆菌属和微球菌属等变形菌门：变形菌门(1.0%)是细菌中最大的一门，均为革兰阴性菌，包括大多数肠道致病菌，如埃希菌属、沙门菌属、克雷伯菌属、志贺菌属、结肠耶尔森菌属、假单胞菌属、弧菌属等梭杆菌门：梭杆菌门(0.1%)是一个小类群的革兰阴性细菌，包括梭杆菌属等疣微球菌门：疣微球菌门(0.1%)包括疣微菌属和突柄杆菌属蓝细菌门：蓝细菌门(0.1%)2008年，关于“人体细菌”的研究被《Science》评为十大科学研究热点之一，被《NatureMedicine》评选为五大医学研究进展之一。2011年，肠道菌群研究被《Science》杂志评为2011年十大科学突破之一；肠道菌群相关研究被《NatureMedicine》杂志评为2011年八大生物医学研究进展之一。2012年，人体微生物（包括肠道菌群）被《时代》杂志评为2012年世界十大医学突破之一。2013年，微生物与健康的研究被《Science》杂志评为十大医学突破之一；发明“粪便”药片的研究被《时代》杂志评为十大医学突破之一。肠道菌群的研究成就•黏膜深层：类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌和优杆菌•黏膜表层：大肠杆菌和肠球菌•黏膜中层：双歧杆菌和厌氧乳杆菌肠道菌群分布特点肠道功能对人体健康的影响功能性粪菌移植的定义将健康者粪便中的功能菌群通过鼻胃管或十二指肠管、胃镜或结肠镜、直肠导管灌肠等方式移植到患者胃肠道内，重建肠道菌群的平衡，修复肠道粘膜的屏障，实现对特定肠道内及肠道外疾病的治疗。2012年，BorodyandKhoruts将粪菌移植定义为一种特殊的器官移植。BorodyTJ，etal.NatRevGastroenterolHepatol,2012,9(2):88-96功能性粪菌移植的发展史最早（公元4世纪）由我国葛洪记载将粪便悬液治疗食物中毒或严重腹泻。1596年，由李时珍用来治疗严重腹泻、发热、腹痛、呕吐等。1958年英国外科大夫BenEiseman等首次报到FMI治疗严重伪膜性肠炎。1983年FMT治疗难辨梭状芽孢杆菌感染（Clostridium.DifficileInfection.CDI)。1989年，Borody用以治疗慢性便秘、溃疡性结肠炎、克罗恩病。目前，全球范围内共治疗500例CDI病例，成功率高达90%以上。由于全球CDI的挑战，胃肠道微生物复杂性在健康中和和预防疾病的作用凸现，粪菌移植引起了极大的关注。有关功能性粪菌移植的研究成就2012年7月《美国胃肠病学杂志》重点推荐了Brandt等最新应用粪菌移植治疗难辨梭状芽孢杆菌感染多中心研究结果，成功率高达98%，其中91%的患者通过一次移植即可治愈。2013年《新英格兰医学杂志》报道了粪菌移植成功治疗难辨梭状芽孢杆菌相关性疾病，其效果显著优于万古霉素。2014年，粪菌移植技术被美国《时代》周刊评为2013年十大医学突破之一。有关功能性粪菌移植的文献基于PubMed和EMBASE2008~2014年有关粪菌移植文献2008年3篇2009年9篇2010年9篇2011年20篇2012年42篇2013年80篇2014年68篇美国在粪菌移植研究领域具有领先地位，加拿大、美国、澳大利亚、芬兰也有开展和研究，我国最早由康白教授在50年代早期开展。内容提要功能性粪菌移植定义及发展史功能性粪菌移植适应症功能性粪菌移植的方法功能性粪菌移植的安全性评估小结粪菌移植适应症胃肠道疾病适应症：•难辨梭状芽孢杆菌感染肠炎(伪膜性肠炎)（CDI）•炎症性肠病（IBD、UC）•抗生素相关性腹泻•肠易激综合征（IBS）•复发性CDI•坏死性小肠结肠炎•便秘•食物肠道过敏•自身免疫相关性肠病•OlgaC.Aroniadis,MDetal.GastroenterolHepatol(NY).Apr2014;10(4):230-237•PierogA,etal.PediatrInfectDisJ.2014May21.[Epubaheadofprint]粪菌移植适应症非胃肠疾病适应症：•帕金森病•慢性疲劳综合征•多发性硬化•肥胖症•代谢综合症•肌痉挛-肌紧张障碍综合•重度抑郁症•严重失眠•特发性血小板减少性紫癜(ITP)•类风湿关节炎•口臭•痤疮内容提要功能性粪菌移植定义及发展史功能性粪菌移植适应症功能性粪菌移植的方法功能性粪菌移植的安全性评估小结绝对排除标准未能提供知情同意书当地微生物感染(如致病性细菌、病毒、卵子和寄生虫)正在患传染病者恶性肿瘤化疗者慢性胃肠道疾病消化性溃疡病胃食管返流病胃肠道息肉炎症性肠病肠易激综合征慢性便秘旅行者腹泻当前有胃肠道症状抗生素治疗者免疫抑制药物和生物制剂的治疗者对肠道微生物群的药物影响（如质子泵抑制剂,促胃肠动力药、类固醇、阿司匹林、益生菌等)高风险的生活方式(如静脉吸毒、性风险行为等)相对排除标准胃肠道外科手术史代谢综合征糖尿病异常的身体质量指数(要在18-25岁之间，kg/m2)系统性自身免疫性疾病过敏性疾病(如哮喘和湿疹)慢性疼痛综合征(如慢性疲劳综合症和纤维肌痛)神经疾病功能性粪菌移植成人供体的选择功能性粪菌移植成人供体的筛查供者筛查条件：（1）无传染病史（结核、肝炎、梅毒、HIV感染等）（2）无代谢性疾病（糖尿病、肥胖症、代谢综合征等）（3）无腹泻、便秘、腹痛等消化道症状、IBD、IBS、结直肠息肉，肿瘤（4）无过敏性疾病（食物、湿疹、屁多、过敏性胃肠炎等）（5）近3个月未接受过抗生素治疗者（6）无胃肠道外科手术史（7）无自身免疫性疾病者（8）无特殊用药史（如PPI,促胃肠动力药、类固醇、阿司匹林、益生菌等)）（9）非月经期、妊娠期（10）无心理障碍者（11）无精神疾病者功能性粪菌移植成人供体的筛查类别项目•1、血清学检查•（1）血常规、肝肾功能电解质、凝血功能、血脂全套、（2）输血前八项（乙型肝炎五项+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒）（3）结核：T-spot（3）病毒学检测：CMV、EBV（4）寄生虫：寄生虫全套（感染科实验室）（5）食物过敏原（SIgE）（6）炎症指标：CRP、ESR•2、粪检•（1）粪便常规+OB（2）粪便找真菌+找虫卵（白色念珠菌、寄生虫卵）（2）粪便普通细菌培养+药敏（沙门氏菌、志贺氏菌）、难辨梭菌toxinA/B（4）病毒学：轮状病毒抗原•3、其他检查•（1）胸片（结核）（2）心电图（3）C13呼气检查（4）腹部B超（5）血压测定功能性粪菌移植受者的术前检查类别项目•1、血清学检查（1）血常规、肝肾功能电解质、凝血功能、血脂全套、（2）输血前八项（乙型肝炎五项+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒）（3）结核：T-spot（3）病毒学检测：CMV-DNA、EBV-DNA（4）风湿、免疫全套+ANCA（5）炎症指标：CRP、ESR（6）肿瘤标志物：CEA（7）食物过敏原（SIgE）•2、粪检（1）粪便常规+OB（2）粪便找真菌+找虫卵（白色念珠菌、寄生虫卵）（2）粪便普通细菌培养+药敏（沙门氏菌、志贺氏菌）、艰难梭菌toxinA/B检测（4）病毒学：轮状病毒抗原•3、其他检查（1）胸片（结核）（2）心电图（3）C13呼气检查（Hp）（4）腹部B超（5）CTE（6）肠镜+活检+肠黏膜CMV-DNA检测+肠黏膜TB-DNA检测功能性粪菌液的制备—准备器械1、粪菌分离手术间2、无菌手套、手术衣3、灭菌器械（烧杯、烧瓶、漏斗、玻棒、压舌板、换药碗、纱布）4、治疗盘5、50ml注射器X6支6、生理盐水500mlX1袋功能性粪菌液的制备经严格检查项目符合供菌条件者健康供者粪便在粪便收集2小时以内进行粪菌液的提取和粪菌移植术将粪便放入无菌透明玻璃厌氧菌罩内移植者洗手、戴口罩、穿无菌手术衣、戴手套将生理盐水与粪便充分混匀粪便：生理盐水=1.5-2:1用无菌过滤玻璃漏斗及三层纱布过滤粪菌液再次用两层纱布过滤粪菌液抽取50ml粪菌液×6管备用供、受者签署粪菌移植知情同意书粪菌移植途径325例成功率鼻胃管鼻肠管76%胃十二指肠结肠镜89%灌肠95%功能性粪菌的移植量成人结肠移植量300ml保留4h上消化道移植为65-75ml200ml以上治愈率80%，复发率6.2%500ml治愈率97.3%，复发率4.7%新鲜或冷冻粪便新鲜粪便指从正常健康人排出的粪便6小时之内进行移植功能性粪菌移植方式的比较经上消化道给予的问题：黄金汤不可口臭味（异物）呕吐等低位结肠微生物不适合肠道生理学可能破坏局部的肠道正常菌群平衡给药的成功率26%~82%结肠镜优势直观评估结肠粘膜的病变程度并排除合并疾病“冲洗”异常宿主微生物群，促进供者的微生物群植入减少肠道病变中的细胞因子实用性，安全，操作简单等结肠镜的成功率89%，灌肠95%（下消化道给药比上消化道植入的成功率高(91%vs82%)功能性粪菌移植方式的比较粪菌移植术—医嘱经结肠镜粪菌移植术医嘱术前1天：1、福静清2包清洁肠道用（视清肠情况及粪菌采集时间决定是否使用第三包福静清）2、申请结肠镜3、供受者签署结肠镜下粪菌移植知情同意书及功能性粪菌供者知情同意书手术当天医嘱：1、经结肠镜粪菌移植术2、生理盐水1000ml3、换药包1个4、无菌纱布20包5、50ml注射器8个6、1000ml无菌玻璃漏斗、烧瓶、烧杯、玻棒包各1个粪培养+药敏（粪菌移植液）留取5ml粪菌移植液送肝病研究所（孙冰华15623263005）术后垫高臀部、右侧卧位4-6h10、术后心电监护24h（Bp、HR、R、SaO2）11、术后予以静脉营养1天，后改为流质（不含蛋白质、低脂）饮食经结肠灌肠粪菌移植术医嘱手术当天医嘱：1、经结肠灌肠粪菌移植术2、生理盐水500ml3、换药包1个4、无菌纱布20包5、50ml注射器5个6、500ml无菌玻璃漏斗、烧瓶、烧杯、玻棒包各1个7、粪培养+药敏（粪菌移植液）8、术后垫高臀部、右侧卧位4-6h9、流质（不含蛋白质、低脂）饮食粪菌移植术后随访•移植日期/方式/量•大便性状（拍照）•大便次数•便血•脉搏•体温•Hb•ESR•CRP•内镜发现•总体评价•T-W评分•Mayo评分•移植术前•术后当天•/•术后第一天•/•术后第二天•/•术后第三天•/•术后第7天•/•术后2周•/•术后3周•/•术后4周•/•术后2月•/内容提要功能性粪菌移植定义及发展史功能性粪菌移植适应症功能性粪菌移植的方法功能性粪菌移植的安全性评估小结功能性粪菌移植的疗效及安全性一项多中心研究对77名接受FMI的患者随访3个月。移植后数天内可发生短暂的胃肠道症状或排便习惯改变包