护理评估第四章三四五六节.

第四章常见症状的评估第三节咳嗽与咳痰引入新课１、上下呼吸道包括哪些结构？２、肺通气、肺换气生理过程？咳嗽（cough）呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。咳痰（expectoration）借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物或肺泡内的渗出物排出体外的现象。教学目标与要求〖定义〗咳嗽当呼吸道(口腔咽喉气管支气管)受到刺激(如炎症异物烟雾尘埃)后，刺激呼吸道粘膜里的感受器，冲动通过传入神经纤维传到延髓咳嗽中枢，引起的生理反射即为咳嗽。步骤：短而深的吸气声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出〖发生机制〗咳痰：正常呼吸道黏液腺分泌少量的黏液，以保持呼吸道的黏膜湿润。炎症、感染时粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管壁通透性腺体分泌粘液吸入的尘埃组织坏死物痰液+〖发生机制〗随咳嗽排出即咳痰呼吸道疾病（最常见）胸膜疾病循环系统疾病中枢神经因素炎症、呼吸道异物、结核、肿瘤、出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽胸膜炎、自发性气胸等左心衰肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落肺栓塞大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血癔症〖病因〗一、临床特点（－）咳嗽性质干性咳嗽湿性咳嗽咳嗽无痰或痰量极少咳嗽有痰液见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎等。见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等〖临床特点〗（二）咳嗽的时间和规律突然出现的咳嗽长期的慢性咳嗽吸入刺激性气体、呼吸道异物、急性咽喉炎左心衰竭、肺结核慢性呼吸系统疾病，慢支、支扩、肺结核、肺脓肿〖临床表现〗清晨或夜间改变体位时加剧慢支、支扩、肺脓肿夜间咳嗽发作性咳嗽百日咳、支气管哮喘。(三）咳嗽音色咳嗽声音嘶哑金属音调咳嗽鸡鸣样咳嗽咳嗽声音低微或无声声带炎症、喉返神经麻痹纵膈肿瘤、支气管癌连续性剧咳伴有高调吸气回声。百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压极度衰弱者或声带麻痹〖临床表现〗(四）痰的性质和颜色白色黏液痰黄色脓性痰铁锈色痰红色痰急性支气管炎、支气管哮喘化脓菌感染，伴恶臭提示厌氧菌感染，如支扩、肺脓肿肺炎链球菌肺炎、肺梗死支气管扩张、肺癌、肺结核粉红色痰肺水肿〖临床表现〗砖红色胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎(四）痰的量痰量增加痰量减少病情进展病情好转〖临床表现〗痰量多达数百毫升，静置后分层痰量少仅数毫升呼吸道炎症支气管扩张、肺脓肿静置后分三层，上层为泡沫，中层为混浊黏液，底层为坏死组织。1、伴发热：呼吸道感染2、伴胸痛：胸膜炎、自发性气胸、肺炎以及肺结核累及胸膜时等。3、伴呼吸困难：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。4、伴大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿。5、伴杵状指：支扩、肺脓肿6、伴哮鸣音：支气管哮喘〖伴随症状〗杵状指、趾1、清理呼吸道无效与痰液粘稠有关；与极度衰弱、无力咳嗽有关；2、营养失调：低于机体需要量与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关3、睡眠型态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关4、潜在并发症：自发性气胸5．潜在并发症：窒息〖相关护理诊断/问题〗问诊要点1、与咳嗽、咳痰相关的疾病及诱发因素；2、咳嗽性质、持续时间、音色、咳痰的量、性质、颜色、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系。3、伴随症状4、咳嗽、咳痰对一般情况的影响；5、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排痰的护理措施。课后小结咳嗽咳痰概念特殊疾病的痰液颜色性状砖红色胶冻样痰粉红色泡沫痰铁锈色痰痰量多达数百毫升，静置后分层1、咳嗽与咳痰疾病中，下列最常见的疾病是A.中枢神经系统疾病B.呼吸道疾病C.胸膜疾病D.心血管疾病E.消化系统疾病2.咳嗽与咳痰中，下列错误的是A.咳嗽是一种保护性反射动作B.咳嗽亦属一种病理现象C.咳嗽控制中枢在延髓D.咳痰是一种病态现象E.胸膜疾病或心血管疾病不会出现咳嗽。〖课后复习〗3、下列哪项疾病可出现干性咳嗽A.肺炎B.胸膜炎C.气管扩张D.慢支4、湿性咳嗽，常见于下列哪项疾病A.胸膜炎B.肺脓肿C.急性喉炎D.急性支气管炎初期5、引起发作性咳嗽的疾病有下列哪种A.肺结核B.百日咳C.支气管扩张D.慢支〖课后复习〗6、大叶性肺炎典型痰呈：A、粉红色泡沫痰B、铁锈色痰C、脓臭痰D、砖红色胶冻样痰第四章常见症状的评估第四节咯血呼吸道咯血：指喉部及喉部以下呼吸道和肺内任何部位的出血经咳嗽由口排出的现象，可表现为大量咯血、血痰或痰中带血。〖定义〗喉一、呼吸系统疾病二、心血管疾病三、其他原因〖病因和发病机制〗以呼吸系统和心血管疾病为常见一、呼吸系统疾病1、支气管疾病：（1）病因：支气管扩张、肺癌、慢支（2）病机：炎症、肿瘤损伤支气管粘膜病灶处毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂〖病因和发病机制〗支气管扩张一、呼吸系统疾病2、肺部疾病：（1）病因：肺结核（首要原因）、肺炎、肺脓肿（2）肺结核病机：毛细血管通透性增高，血液渗出----痰中带血丝小血管因病变侵蚀破裂----中等量出血空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-----大量咯血〖病因和发病机制〗肺结核二、心血管疾病（1）病因：多见于二尖瓣狭窄（2）病机：肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰〖病因和发病机制〗三、其他疾病1、血液病白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血2、急性传染病流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病3、风湿性疾病系统性红斑狼疮〖病因和发病机制〗一、确认是否咳血排除口腔、鼻咽部的出血。〖临床表现〗二、发病年龄1、青壮年肺结核、支扩、风心病等2、中老年慢性支气管炎、肺癌〖临床表现〗三、咯血的量1、少量咯血100ml/天2、中等量咯血100—500ml/天3、大咯血500ml/天，或100—500ml/次咳血量与严重程度不完全一致〖临床表现〗咯血的表现先兆：1、中等量咳血：喉痒、胸闷、咳嗽2、大咯血：咯出满口血液或短时间内咯血不止伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧〖临床表现〗四、咯血的颜色鲜红色粉红色泡沫痰粘稠暗红色肺结核、支气管扩张左心衰所致肺水肿二窄、肺梗死〖临床表现〗左心衰竭粉红色泡沫样血痰五、并发症窒息肺不张继发感染失血性休克伴胸痛伴发热伴大量脓痰肺癌、肺梗死感染性疾病：肺炎、肺脓肿肺结核支气管扩张、肺脓肿〖伴随症状〗伴皮肤粘膜出血再障、白血病1、有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。2、体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关3、恐惧/焦虑：与大量咯血或咯血不止有关。4、潜在并发症：休克〖相关护理诊断/问题〗问诊要点1、与咳血相关的疾病及诱发因素；2、确诊是否咳血，咳血的量、性质、颜色。3、伴随症状4、咳血对一般情况的影响；5、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排痰的护理措施。课后小结咳血定义咳血量并发症1、咯血量的评估，每日咯血量在毫升为少量咯血，毫升为中等量咯血、毫升为大量咯血。〖课后复习〗2、大咯血患者的并发症，下列哪项除外：A、窒息B、肺不张C、继发感染D、失血性休克E、患侧胸腔积液3、中等量咯血指病人每日咯血量在：A、100mLB、100-500mLC、500mL以上D、500-800mLE、1000mL4、大咯血时最危险的并发症：A、咳嗽肺部感染B、出血C、窒息D、肺不张E、贫血5、大咯血时患者突然出现呼吸困难、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀，多并发：A、窒息B、肺不张C、继发性感染D、失血性休克E、胸膜破裂第四章常见症状的评估第五节呼吸困难（一）概念呼吸困难（dyspnea)：患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度、节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼扇动。端坐呼吸二病因主要原因是呼吸系统和心血管系统疾病１、呼吸系统疾病①气道阻塞：支气管哮喘、慢阻肺、气管或支气管的炎症水肿、肿瘤或异物所致狭窄②肺疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核③胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤④神经肌肉疾病：脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力累及呼吸肌⑤膈运动障碍：如膈肌麻痹、大量腹水2、循环系统疾病左心衰、右心衰3、中毒尿毒症、糖尿病酸中毒、吗啡类药物、有机磷杀虫药、一氧化碳４、血液病重度贫血、高铁血红蛋白血症５、神经精神因素颅高压、供血减少时刺激呼吸中枢。颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、精神因素所致呼吸困难，如癔病三、临床特点：肺源性呼吸困难：（１）吸气性呼吸困难（２）呼气性呼吸困难（３）混合性呼吸困难1)吸气性呼吸困难由于喉、气管、大支气管炎症或狭窄所致（喉癌、气管异物、喉水肿）临床特点：(1)吸气费力，深而慢吸气时间明显延长(2)可有高调吸气性喘鸣音(3)吸气时三凹征三凹征：是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，是由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难。2)呼气性呼吸困难由于肺泡弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致（支气管哮喘、COPD、痉挛性细支气管炎）临床特点：(1)呼气费力，延长而缓慢(2)常伴呼气期哮鸣音3)混合性呼吸困难因肺及胸腔病变（肺实变、不张、栓塞、气胸、大量积液等）或呼吸肌麻痹（重症肌无力）影响换气，或胸廓剧痛，呼吸受限临床特点：(1)吸、呼气均费力(2)呼吸浅、快、弱或病理呼吸音2.心源性呼吸困难左心衰机制肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性↓：肺活量↓肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢特点：①活动时出现或加重；休息时减轻或缓解②卧位时明显，坐位或立位减轻；③夜间阵发呼吸困难，端坐，喘鸣伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰，听诊双肺底湿性啰音（心源性哮喘）夜间阵发性呼吸困难的机制①睡眠时迷走神经兴奋增加，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低②小气管收缩，肺泡通气减少③呼吸中枢敏感性降低④仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，肺淤血加重右心衰机制①右心房和上腔静脉压升高，压力感受器反射兴奋呼吸中枢②血氧含量减少，酸性代谢产物刺激呼吸中枢③淤血性肝肿大、腹水、胸水，使呼吸运动受限，肺受压，气体交换面积减少特点：⑴呼吸困难与活动有关⑵下肢水肿或胸、腹腔积液⑶肝大，肝颈静脉回流征阳性3.中毒性呼吸困难1)代谢性酸中毒代谢产物↑刺激呼吸中枢（见于尿毒症、糖尿病酮症）特点：呼吸深长规则伴鼾音－酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）2)感染性毒素发热和毒性产物剌激中枢，呼吸增快酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，由于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致的呼吸困难，特点表现为深长而规律的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸3)药物中毒吗啡、巴比妥类中毒→抑制呼吸中枢特点：①呼吸慢而浅②呼吸节律改变-----Cheyne-StokesBiots呼吸4)化学物中毒CO、氰化物、亚硝酸盐、苯胺中毒使血红蛋白失去携O2能力，组织缺O24、血源性呼吸困难多表现为呼吸浅快5.神经精神性呼吸困难1）神经性由于颅脑疾患（脑出血、脑肿瘤、颅脑外伤等）颅内压↑，压迫呼吸中枢，或呼吸中枢血液供应↓，功能减低（脑动脉硬化）特点：呼吸深而慢，常伴呼吸节律异常如呼吸遏制（突停）双吸气（抽泣样）2）精神性精神、心理因素影响，见于癔病特点：呼吸浅、快，但呼吸音正常可因过度换气引起呼吸性碱中毒出现肢体麻木、搐搦四、伴随症状1、发作性呼吸困难伴有哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘2、胸痛肺部疾病累及壁层胸膜：肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、自发性气胸、心肌梗死3、咳嗽咳痰支气管扩张、肺脓肿、肺部感染等。急性左心衰会出现粉红色泡沫痰。4、发热呼吸系统感染性疾病，如肺炎、肺脓肿等5、意识障碍糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、CO中毒、脑出血、脑膜炎等1．气体交换受损：与肺呼吸面积减少、肺泡弹性降低有关2．活动无耐力：与呼吸困难导致能量消耗增加及缺氧有关3．语言沟通障碍：与严重喘息有关；与辅助呼吸有关4．焦虑或恐惧：与呼吸困难所致濒死感有关五、〖相关护理诊断/问题〗1、相关疾病史及诱因；2、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响；3、呼吸困难对功能性健