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护理质量管理及持续改进方案为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，满足以患者为中心的护理要求，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，顺利通过二甲评审特制订本方案。一、质量管理的目的通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。二、质量管理宗旨提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。三、质量管理方针（一）“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。（二）在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。四、护理质量与安全管理指标1、护理核心制度落实率100%（合格分90分）2、急救物品和药品管理完好率100%（98分合格）3、分级护理合格率≥90%（90分合格）4、危重患者护理合格率≥95%(90分合格）5、护理安全管理合格率100%（90分合格）6、危重患者风险评估率100%7、输血操作合格率100%（98分合格）8、常规器械消毒灭菌合格率100%（100分合格）9、护理文书书写合格率≥95%（95分合格）10、护理技术操作合格率≥95%（85分合格）11、护理理论考核合格率≥95%（80分合格）12、病区管理及消毒隔离合格率≥95%（90分合格）13、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95%14、高危患者入院时压疮风险评估率≥95%15、年压疮发生率（难免、带入除外)016、健康教育合格率90%（90分合格）17、满意度≥90%（优质护理满意度≥95%）五、护理质量控制组织结构护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即护理部质控组、科护士长质控组、病区质控组组成三级质量控制体系。(一）成立了护理质量与安全管理委员会组织结构：主任:章志副主任:邹国英委员：胡其红许财凤封小莲熊国凤吴卫英姜小英解秀梅(二）护理质量实行护理部、科护士长、护理单元三级控制和管理，并设大外科、大内科、特殊科室3个质量管理小组。(三)各级质控组人员1、护理部质控:胡其红邹国英许财凤封小莲熊国凤2、大科质控：大内科：熊国凤张国花曾淑华胡月华刘欢欢吴卫英大外科：封小莲章晓华江虹解秀梅姜小英邱仙红特殊科室：许财凤李琴胡莉莉黄芳付敏3、病区质控内一科：熊国凤江文英张海燕内二科：曾淑华付艳霞吴小凤内三科：胡月华严玉兰朱双双感染科：刘欢欢姚秀华外一科：江虹黄红英严才英外二三科：章晓华刘小婷黄晓兰妇产科（产房）：封小莲姜小英游琪华曾珍刘延儿科：张国花张永红徐玲新生儿:吴卫英邹燕群廖睿平手术室：解秀梅陈伟群罗红英五官科：邱仙红张金英章兰花门急诊科：许财凤付敏黄兴爱重症科：胡莉莉胡美华供应室：黄芳曾小英席永红血透室：李琴黄财花六、各级质控小组职责（一）护理部质控管理小组职责1、在医院护理质量安全管理委员会的领导下工作，分为大内科、大外科和特殊科室三个质量管理小组，护理部副主任为组长，科护士长为成员。2、定期深入科室检查指导急、危重病人的护理及抢救工作,了解科室实际护理工作质量及护士长的管理情况，并指导护士长运用护理质量管理工具及质控相关知识、方法和技巧做好质控工作，确保各专科护理常规正确执行,保障病人舒适安全。3、护理质控管理组负责全院护理质量工作,按期将护理工作计划、工作重点,检查结果汇总后汇报给分管院长，并提交至质控科。4、定期对各科的护理质量进行督查、指导、检查并提出相应的整改意见，并根据护理质量中存在的常见问题,修订护理制度、流程及预案以减少其发生。5、每月将护理质控存在问题在全院护士长会议上进行反馈,并组织讨论，提出整改措施以促进全院护理质量的提升。6、每季度在全院护士会议上反馈护理质控工作情况（存在问题、原因分析、整改措施）。（二）大科护理质控小组职责1、大科质量控制小组由科护士长、各科护士长组成，科护士长为组长。2、科护士长制定片区工作月计划、周重点，根据计划、重点进行护理行政查房与质量检查，对存在问题及时反馈在科室巡查记录本上，督促护士长及时整改，并落实整改效果。3、根据护理部月计划组织片区护士长，每周按照质量考核标准进行护理质量检查，对存在的问题与不足，有记录，及时召开反馈会议，并要求护士长对本科出现的问题进行分析，制定切实可行的改进措施并落实。4、每月对片区检查的问题有二级护理质量持续改进记录，并上报护理部。5、对分管片区每周护理质量检查及行政查房中发现问题均进行整改后效果追踪。（三）病区质控小组职责1、病区质量控制小组由护士长、责任组长或业务骨干等组成，护士长是科室护理质量的第一责任人。2、根据护理部统一制定的各项工作制度,岗位职责、质量考核标准、工作程序等,定期对科室护理质量进行监控,并做好记录。3、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文书书写、急救物品、病房管理、医院感染、健康宣教、护理制度和岗位职责落实执行等情况进行检查,及时发现和指正质量中存在的问题,进行原因分析、总结,将意见或建议及时反馈给护士长。4、每月召开质控小组会议,分析科室护理质量中存在的问题,提出修订计划,以不断提高科室护理质量和水平。5、定期对科室发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定,提出整改意见与防范措施。七、各级质量控制（一）护理部护理质量控制：1、护理部每季以片区交叉形式全院覆盖组织质控检查，按照护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各护理单元工作进行检查评价，检查要有记录、分析及整改意见，并进行效果追踪，每季第一个月在护士会议上对上季质量检查结果进行反馈。2、实行护士长夜查房质量控制，护理部组织每周二次护士长参与夜查房，协助指导各病房护士进行抢救工作及解决各病房临时发生的疑难问题。检查护士在岗履职；交接班、值班制度；分级护理；护理安全、病房管理等执行情况。对存在的问题，认真填写查房记录，及时向有关科室反馈，次日向护理部汇报。3、护理部主任不定期下科室，对护士长进行护理管理工作检查与落实情况，对存在问题及时反馈在科室巡查记录本上，督促护士长及时整改。（二）大科护理质量控制：1、科护士长不定期下到各片区进行护理行政查房与质量督查，对存在问题及时反馈在科室巡查记录本上，督促护士长及时整改，并落实整改效果。2、科护士长每月根据护理部月质控计划、周重点，组织片区护士长按照质量标准对本片区护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，并记录、总结、及时反馈到各病区护士长，对出现的护理质量问题进行分析，制定改进措施并落实。（三）病区护理质量控制：1、护士长组织科室质控员，按照质量标准对护理质量实施全面控制，每月检查二次，小结一次，及时发现工作中存在的问题与不足，检查要有记录并及时反馈，并对出现的护理问题进行分析，制定改进措施并落实。2、护士长每日分四个时段对本科护理工作进行检查，发现问题，及时指正。八、护理质量持续改进方案（一）不断完善医院、大科、病区的质量控制小组及岗位职责。（二）不断完善和修订护理各项规章制度、操作规程、质量考核标准。（三）认真组织对各项质量标准的培训学习、并落实。（四）各级质量控制小组应认真履行职责，按计划定期进行质量检查，将护士长目标管理的各项指标进行量化，并用数据体现护理质量。（五）加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。1、落实入院患者自理能力评分分级,制定护理级别,落实压疮、跌倒风险、管道脱落的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床、管道脱落等意外事件的发生。2、进行全院围手术期护理的护理查房，保障手术患者的安全。3、落实各专科患者的安全目标管理。4、完善并修订突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。（六）病区质量控制小组及时将检查结果汇总后上报科护士长，科护士长将大科护理质控情况汇总上报护理部，护理部每月针对全院普遍存在及突出问题进行原因分析，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改，效果跟踪。（七）各级质控组针对专项问题采取根本原因分析、运用PDCA等管理工具进行专项改进。（八）鼓励不良事件的主动上报。1、开启医院内网不良事件上报系统，实行多种渠道上报护理不良事件。2、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的护理隐患、缺陷进行奖励。3、每半年汇总各种护理不良事件并进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。(九）加强护理人员规范服务的督查力度。1、对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。（十）护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，并做为各级护理人员的考核内容，与评优、晋升、薪酬挂钩。（十一）护理部每年对护理质量控制情况进行总结（原因分析、整改措施、持续改进效果)，并向全院护理人员通报。护理部2016年1月修订