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9航空運輸之風險分析9.1前言9.2風險管理的定義9.3航空站飛航安全風險管理9.4航空公司飛航安全風險管理9.5結論9-3航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.1前言1/3飛航安全工作是一項永無休止、鉅細靡遺，以及不分國界和你我的工作，語云：「飛安做的好，我飛你安，旅途沒煩惱」，正是飛航安全工作所追求的最佳寫照。民國88年元月交通部民航局所公布的「民航政策白皮書」裡，將「確保飛航安全」列為主要政策，期能營造一個良好的飛航環境，確保航空器和旅客在飛行安全上的保障。9-4航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.1前言2/3唯有建立整體性之風險管理機制，才是達成全面性提升飛航安全，降低飛安事件，並達到零事故的目標。民國87年2～3月間，國內相繼發生華航大園空難及國華新竹空難。民國89年10月31日發生在桃園中正機場內的新加坡航空失事事件，更激發民航局儘速建立「國內飛航安全風險管理機制」的腳步。9-5航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.1前言3/3航空安全風險管理的課題，我們可分別站在航空公司的飛安和利潤的角度來探討，如圖9-1天秤理論。航空公司飛安目標航空公司利潤目標航空公司營運策略太重視航空公司的利潤目標太重視航空公司的飛安目標資源9-1航空公司風險管理的天秤理論圖9-6航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.2風險管理的定義9.2.1風險管理的定義9.2.2美國飛安行動計畫9-7航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.2.1風險管理的定義1/4近年來國外運輸安全的理念已由傳統的「安全宣示」，漸漸演變至「接受風險」並「管理風險」，進而成立獨立的「運輸安全調查單位」，免除「球員兼裁判」的作法。運輸「風險管理」的定義為：「大眾運輸經營者為達成整體運輸安全的目標，採取系統化的方法來有效地運用各種資源，期充分辨識、分析及衡量各項風險因素，並事先加以有效控制和處理，以期降低大眾運輸之失事率和達成零失事率的目標。」9-8航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.2.1風險管理的定義2/4國內運輸營運管理單位，應首先分析各項可能發生災害的因素，並一一檢討其可能發生災害的「機率」，或一旦發生災害的「嚴重性」，以及被發覺錯誤的「難檢度」(detectability)，由上述三項變數相乘，即可計算出各運輸風險因素應改善的優先順序(riskprioritynumber,RPN)。9-9航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.2.1風險管理的定義3/4美國的國家安全委員會(NTSB)在1974年運輸安全法案通過後，連帶地使其成為完全獨立運作之機構，除飛安之外，並擴大其調查特定地面運輸(海運、鐵路、公路、管道等)事故的法定職權。近十年來在國際上，尤其在大眾運輸系統發展較健全的歐美國家，已漸漸重視「風險管理」在大眾運輸安全課題方面的應用。「航空運輸」依「發展大眾運輸條例」亦屬於「大眾運輸業」之範圍。9-10航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.2.1風險管理的定義4/4國內對大眾運輸的安全管制方式，仍然停留在傳統的內部式、非明確式及簡單「安全政策」宣示式的管理管制方式。建議國內的大眾運輸業者應及早建立安全資料庫，以便於進行資料分析、並研擬合理的大眾運輸安全風險評估指標，期因應民營化後運輸安全管制之問題。9-11航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.2.2美國飛安行動計畫1/3美國聯邦航空總署(FAA)亦於公元2000年11月發布一份稱為「飛航安全行動計畫」(AviationSafetyActionProgram,ASAP)。美國飛航安全行動計畫(ASAP)的進行步驟為：確定風險風險分析執行改善行動執行效果之確認與檢討教育與增進員工對相關風險事件的體認衡量整個系統之績效確定系統改善的延續性9-12航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.2.2美國飛安行動計畫2/3交通部民航局亦於民國89年初參考國外做法，積極推動建立「飛安自願通報系統(ConfidentialAviationReportingsystem,CAREsystem)」，它是透過飛航組員、飛航管制員、維護人員、空服員、地勤人員和旅客等相關人員，來蒐集各種飛航安全資料且建立資料庫。9-13航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.2.2美國飛安行動計畫3/3主要功能乃在：發掘隱藏性之飛安問題；提供飛安政策和規劃所需之資訊；提供人為因素探討所需之資料等，並透過免責條款(增修民用航空法第一百一十二條之一：對未發覺之違規，主動向民航局提出者，民航局得視其情節輕重減輕或免除其處分)之立法，來保障資料提供者的責任問題，以便蒐集到更多更真實更完整的飛安資料。9-14航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.3航空站飛航安全風險管理9.3.1航空站飛安風險管理基本架構9.3.2航空站安全管理的風險因素9.3.3航空站飛航安全風險評估方法9-15航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.3.1航空站飛安風險管理基本架構1/3民航局對於航空站飛安管理，除了原來的組織體系和危機處理層面外，更以任務編組方式，建立風險管理的架構，如圖9-2所示。9-16航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析成立督導小組地勤公司軍方代表（軍民合用機場）航空站警察局航空公司飛航服務總台航空站相關單位主管航空站安全小組民用航空局9-2航空站風險管理組織架構圖9-17航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.3.1航空站飛安風險管理基本架構2/3無論是航空站的飛航安全或是航空公司的飛航安全，在整體航空安全上都扮演著極重要的角色，而各種航空安全措施與設備，都有賴健全的財務狀況為其支撐。交通部民航局針對國內各航空站飛航安全風險管理制度的建立，乃於民國90年初責成相關單位成立「航空站自我督察及風險管理督導小組」。9-18航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9-3航空站風險管理機制層面圖航空站自我督察風險檢查航空站飛航安全航空站地面安全航空站助導航設施安全航空站場站設施安全9.3.1航空站飛安風險管理基本架構3/3採任務編組方式來推動航空站飛行安全風險管理機制的運作，此飛安風險管理機制共分航務、站務、助導航和場務等四個基本分組。9-19航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.3.2航空站安全管理的風險因素國內各航空站影響飛航安全管理的風險因素，可分為管理制度和硬體設施兩大類來分析。管理制度方面的影響因素，又可分為：飛航安全地面安全場務管理9-20航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析飛航安全飛航安全方面的影響因素，又包括：航空器與航空人員證照之查驗飛航組員酒精之抽測影響飛航安全事項之查報與處置特殊天候之飛航標準航空器失事、意外事件或危險事件之緊急處理與查報民用航空器夜間目視之放行管制飛航公告之撰擬與發布飛鴿與鳥擊之防治機場禁限建業務防爆業務機場周邊繫留物管制等。9-21航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析地面安全地面安全方面的影響因素，包括：場面安全檢查(含跑道、滑行道、助航燈光)與整潔維護停機坪之使用規劃與管制航空器內維修與地面試車作業之管制航空器加油、抽油及溢油之處理油庫作業安全督導未設輸油單位之油庫作業安全督導機場地面裝備機具、車輛及人員之管制，與有關規章之擬訂機場消防與救護機場緊急應變計畫等。9-22航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析場務管理場務管理方面的影響因素，包括：天然災害預防措施及搶救復建之督導與檢查民用航空器遭遇嚴重危害(劫機或破壞)事件之處理航空器離到場作業程序之擬訂與執行航空器不定期飛航之核准定期班機延誤、回航、取消之查報技降航空器之查報全貨運航空器搭載人員之處理空中警察隊直升機管制軍機支援民航疏運旅客作業之處理場內各單位物品攜出申請單之查驗與放行條之簽放等。9-23航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析硬體設施部分的影響因素1/2道面種類(分剛性鋪面、柔性鋪面二類)道面強度起降最大機種剛性鋪面破壞情形(分跑道、滑行道、停機坪三類)柔性鋪面破壞情形(分跑道、滑行道、停機坪三類)道面平整度(分跑道、滑行道、停機坪三類)電力人孔及助航燈光手孔與道面高度道面標線情形(分跑道、滑行道、停機坪三類)9-24航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析硬體設施部分的影響因素2/2道面胎屑情形(分跑道、滑行道、停機坪三類)跑道地帶淨空標準滑行道安全距離停機坪安全距離(分中小型噴射機、小型噴射機、螺旋槳機、小型機場等四種)機場障礙物進場面轉接面機場排水設施安全距離等。9-25航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9-1航空站自我督察風險管理─助航燈光設施檢查表(範例)表9-26航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析9.3.3航空站飛航安全風險評估方法航空站風險管理的評估方法與架構，主要有矩陣法樹狀圖法這兩種方法的理念是相同的。9-27航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析矩陣法1/3飛安風險管理矩陣法之應用，乃是針對使用者對未來風險值、事件發生機率和使用者對事故之反應作綜合評估。亦即「風險值＝事故嚴重程度事故發生機率」。其中事故嚴重程度(severity)又可分為：嚴重(high)中度(medium)輕微(low)三級事故發生機率(probabilityofoccurrence)又可分為：高(high)中(medium)低(low)9-28航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析矩陣法2/3矩陣法之分析架構如圖9-4所示。事件發生機率事件嚴重程度HighMediumLowHighABCMediumBCDLowCDE9-4矩陣法之分析架構(一)圖9-29航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析矩陣法3/3依據上述風險評估方法可將風險程度分為A、B、C、D、E五級，分別說明如下：A級：極重度(severe)；須最優先應變處理之少數事件，通常政府會介入調查。B級：重度(high)；須最優先於其他事件之重大關切事件。C級：中度(medium)；須由相關單位注意之事件。D級：輕度(low)；正常情況下，不須有進一步行動之事件。E級：極輕度(minimal)；僅作統計上處理之事件。9-30航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析樹狀圖法1/5採用樹狀圖法之風險評估分析，乃是對所評鑑出來的各項缺失因素賦予適當的風險程度，須考慮下面四種因素：事件結果(consequence)或最大損傷程度(extentofthedamage)──表示該事件最嚴重情況下，可能對航空站造成之最大損傷程度，可區分為：可被忽略之損傷(不影響航空站運作或無人員傷亡)輕微損傷(影響航空站整體運作或造成一人或多人受傷)中度損傷(影響航空站整體運作或造成多人重傷或死亡)重大損傷(造成航空站關閉或引起重大災禍，造成多人死亡)9-31航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析樹狀圖法2/5頻率及發生時間(frequencyandexposuretime)或陷於危險狀況之機率(exposuretothehazardousarea)，可區分為：偶發到經常(seldomtoquiteoften)持續(permanentexposure)避免危害的可能性(possibilityofavoidingthehazardousevent)──表示該事件發生後，是否能夠避免發生進一步的危害，可區分為：在某些特定情況下可以避免(possibleunderspecificconditions)幾乎無法避免(almostimpossible)9-32航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析樹狀圖法3/5事件的生機率(probabilityofunwantedevent)──表示在一般情況下，導致事件發生的機率程度，可區分為：低(low)中(medium)高(relativelyhigh)樹狀圖法之風險評估系統架構如圖9-6所示。9-33航空運輸學Chapter9航空運輸之風險分析事件嚴重程度陷於危險的期間