拇外翻.

拇外翻HalluxValgus拇指向足外侧过度倾斜即拇外翻，是一种常见病，多发病。不是单一病变，是一个常常伴有其余足趾畸形和症状的第一趾列复合畸形。通常认为，第一、二跖骨间夹角正常不超过8～9°，而第一跖趾关节外翻角的上限为15～20°。如果第一跖趾关节外翻角超过30～35°，通常会导致拇趾旋前。由于异常旋转，正常位于第一跖趾关节屈伸轴跖侧的拇外展肌会进一步移向跖侧，此时内侧限制结构是内侧关节囊韧带，失去了拇外展肌对抗的拇内收肌进一步牵拉拇趾使其外翻、牵张内侧关节囊韧带（特别是关节囊籽骨部分）、使内侧关节囊韧带变薄并使第一跖骨头由籽骨处移向内侧。拇短屈肌、拇长屈肌、拇内收肌和拇长伸肌增加了跖趾关节的外翻力矩，进一步加重了第一趾列的畸形。跖间深横韧带连于跖趾关节的跖板之间，第一跖骨头跖面上的籽骨脊因受内侧籽骨的压迫而变扁平。由于失去了骨嵴的限制，外侧籽骨部分或完全脱位至第一跖骨间隙。患者第一趾列负重减少，而第2-5跖骨头负重增加，这样就增大了第2-5跖骨发生跖骨痛、胼胝和应力骨折的可能性。病因拇外翻的发生内因与外因都起着重要作用。内因：扁平足、第1跖骨内翻、类风湿性关节炎、胶原及神经肌肉障碍性疾病、第1跗跖关节活动过大和遗传因素外因：穿过紧的鞋和高跟鞋。Sim-Fook等比较穿鞋与不穿鞋人群拇外翻发生率，分别为33%与1.9%。病理改变拇趾外翻畸形，跖趾关节半脱位；第1跖骨内翻畸形，拇囊炎形成；第2、3跖骨头处胼胝体形成；第2趾垂状趾；第1跖趾关节炎。临床表现患者普遍主诉鞋不适、疼痛性囊肿、美观上缺陷、跖痛症等。体格检查要求患者坐位和站立位。可发现:外翻平跖足畸形，跟腱紧张，第2跖趾关节滑囊炎，趾间神经瘤，第1跗跖关节活动过大。放射检查X线平片检查：足在负重状态下的正位、斜位和侧位X线片。判断籽骨是否处于半脱位状态，若证实籽骨存在半脱位，可判定存在退行性变化。测量:拇外翻角，第1、2跖骨间夹角，以及跖骨远端关节角。畸形严重程度分级：轻度:拇外翻角≤19°，第1、2跖骨间夹角≤13°；中度:拇外翻角20°～40°，第1、2跖骨间夹角14°～20°；重度:拇外翻角40°，第1、2跖骨间夹角20°。拇外翻分期早期（半脱位前期）：轻度外翻，拇囊炎轻微，疼痛不重，无跖趾关节半脱位，保守治疗。中期（半脱位期）：外翻明显，拇囊炎和疼痛严重，X线示跖趾关节半脱位，第2趾垂趾畸形及跖骨头部胼胝，保守疗效不巩固，需手术。晚期（骨关节炎期）：除上述症状，X线示有骨关节炎表现，此期适合Keller手术切除该关节远半。非手术治疗对一些畸形较轻，疼痛较轻不影响生活和工作的或合并较重的系统疾病，有明显的下肢循环障碍的，可以通过穿宽松的鞋，穿通过足底力学测量制作的鞋垫，理疗和应用非甾体类消炎止痛药等方法治疗。非手术治疗用矫形器1年或不用矫形器的患者，发现手术组在治疗足痛、足的美观、功能状态、治疗满意度、鞋不适的问题，以及患者的整体评价方面均取得较好的结果。而矫形器组仅仅是短期的症状缓解，12个月后疼痛又加重到治疗前的水平。手术治疗拇外翻手术治疗指征:疼痛经非手术治疗无效则进行手术治疗。Keller法，曾经广泛使用，但现在很少应用。其他的方法，如Mitchell和Wilson截骨术在欧洲做的比较多。软组织手术通常适合采用软组织手术治疗的拇外翻病人为：有临床症状的30～50岁妇女、跖趾关节外翻角在15～25°之间、跖骨间角小于13°、趾间关节外翻角小于15°、跖趾关节无退行性变、保守治疗无效者。改良McBride手术基本上是Silver在1923年和McBride在1928年所介绍的术式的结合，后由DuVries改良并由Mann推广。软组织手术拇外翻软组织的矫正方法是沿第1跖趾关节切除内侧外生骨疣和松解外侧结构(收肌，外侧关节囊，跖间横韧带)。这项技术常和骨的手术一同进行。除此之外，常行内侧突起切除术和关节囊修补术。如果跖骨远端关节角较大，这种手术就列为禁忌证。籽骨的矫正度数和跖籽骨间关节炎的范围都对手术结果有影响。早期的手术干预重点强调，在出现关节炎症状之前调整合适的籽骨位置，可以改善囊肿手术疗效。改良McBride截骨术截骨术式和截骨平面的选择(近端，骨干，远端)大体上依照畸形的度数和所要矫正的量。较大的矫形可以通过接近近端基底处截骨获得，而远端截骨则是适合于小角度畸形的治疗，它的特点是暴露小，愈合快。远端截骨远端Chevron截骨通过跖骨头或跖骨颈处做V形截骨，矫正跖骨头侧方移位(5～6mm)。其优点包括:跖骨缩短少，稳定。适合于跖骨远端关节角正常，而跖趾关节轻度或中度畸形；如果跖骨远端关节角超过15°～20°，需要双平面截骨；60岁后的患者满意度呈下降趋势(疼痛增加和第1跖趾关节僵硬)；中度和重度畸形(拇外翻角35°，第1、2跖骨间夹角15°)禁忌进行此手术。远端截骨Akin截骨术Akin截骨术常和远端Chevron截骨术联合用于矫正拇外翻导致的囊肿的治疗。Akin截骨术是趾骨近端闭合Wedge截骨术的一种。对于第1跖趾关节吻合差的患者不作为主要的治疗方法。骨干截骨中度拇外翻推荐骨干截骨治疗，而且通常将内侧关节囊修补，外侧软组织松解。Scarf截骨Scarf截骨在生物力学上具有较高的稳定性，适用于中度到重度的畸形(第1、2跖骨间夹角14°)，风险是关节僵硬。并发症包括伤口感染、第1跖骨骨折，以及螺钉出现临床症状需要取出。近端截骨近端截骨适用于中度或重度畸形。新月形截骨Crescentic截骨术在第1跖楔关节远端1cm处行新月形截骨，凹面面向近端。其具有跖骨短缩少，风险包括背侧骨连接不正和转移性跖痛症。近端截骨近端Chevron截骨近端V形截骨术在第1跖楔关节远端约1.5cm处做V形截骨，将跖骨干外移后以1枚螺钉固定，此法很少导致转移性损伤。其并发症包括延迟愈合、跖骨应力性骨折、拇内翻、趾活动受限,以及进展为关节炎、蜂窝织炎和趾抬高。近端截骨改良的Ludloff截骨常用来治疗中度、重度畸形。要比新月形截骨和Chevron截骨更具有生物力学稳定性，背侧骨连接不正的发病和转移性跖痛症的发生更少。术后并发症包括金属内固定突起需要取出、拇内翻、延迟愈合、浅表感染，以及神经痛。近端截骨近端Wedge截骨包括切开和闭合Wedge截骨切开Wedge截骨需要延长，延展软组织，需要植骨。其风险包括关节僵直和骨不愈合。闭合Wedge截骨会造成跖骨短缩，内在结构不稳定。其风险包括背侧骨连接不正和转移性损伤。关节固定术第1跖趾关节固定术常用来治疗类风湿性关节炎、重度畸形、第1跖趾关节退行性变，以及神经肌肉病，也可以作为拇外翻手术失败后的补救手术。