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拒绝人为差错保障飞行安全一架EMB-120型飞机起飞爬升至11500英尺时，从雷达屏幕上观察到它在空中解体并很快从屏幕上消失。机上14条生命遇难。事故原因：左水平尾翼前缘在空中飞掉，飞机失去控制。原本固定左水平尾翼前缘的47颗螺钉不见了！维修差错案例—一事故调查：事故前夜，夜班组准备的工作包中有更换左右水平安定面前缘的工作。为了减轻夜班组的负担，同时也为了充分利用时间使工作提前做完以保证次日的航班正点，维修主管指定晚班组的两名机械员开始拆卸右水平安定面前缘。正当两名机械员在右侧工作的时候，一名检验员爬到水平安定面上部加入他们的行列，拆卸右侧上表面的螺钉，然后拆左侧上表面的螺钉。此时，主管并不知道左侧的工作也开始了。维修差错案例—一按工作程序要求，晚班在飞机上所做的工作应记录在检验员的书面交接表中。然而，接班的夜班组检验员在记录未填写完整之前看了交接表。而且夜班的维修主管和机械员也未得到任何有关左侧前缘上表面的螺钉已拆掉的口头通知。夜班组继续安装右侧前缘。这时，夜班主管的注意力转移到另一架更紧急的工作上，他谨慎的指令机械员仅完成右侧的工作，左侧的更换工作推迟到次日再做。飞机在未装左侧上表面47颗螺钉情况下放行了。维修差错案例—一结论两个班组之间严重缺乏维修信息的交流与沟通，开始了事故链的连锁反应：无任何口头上的信息交换（班组之间和同班组机械员、检验员和主管之间）；书面交接单中也未指明左侧的螺钉已经拆掉；由于工作包是为夜班组准备的，所以晚班组没有在工卡上做文字签署；机械员、检验员和维修主管严重违反工作程序作业维修差错案例—一1996年3月13日，川航工程部TY-154M中队执行B2630飞机定检试车，起动双发进入慢车时，飞机向前滑动18.5米，碰撞工作梯和电源车，飞机局部损伤，造成直接经济损失15万元左右原因调查分析：维修管理存在严重缺陷，漏洞百出自1991年开始运行154飞机到事故发生时，一直没有建立试车检查单制度，没有任何机外、机内试车前检查单，也没有试车单；维修差错案例—二有章不循、有法不依。该部门管理手册中对发动机试车人员执照制度有明确规定，要求对试车人员进行培训、考核、资格认证授权，但未严格执行。事故当事人未经培训考核、也未授权，不具备试车资格，但在此之前曾多次单独试车，本次试车也得到机械师同意。管理手册、规章制度形同虚设，各级管理干部熟视无睹；生产现场组织不严密，劳动纪律差。试车工作无统一指挥，与试车操作有关的人员不在位，各行其是，值班领导离开岗位吃饭达3个小时之久，监督检查功能失效；维修差错案例—二生产现场安全管理不严格，飞机停放并做工作时，没有按规定使用轮挡和停留刹车；维修人员专业素质低，守法意识淡薄当事人明知自己无资格试车，仍然在未完成试车前检查的情况下盲目开车，在飞机发生滑动时，机上机下无通讯联络，自己又未能及早采取制动措施，造成飞机损伤；责任机械师明知试车人无试车资格，也随意放手，视规章为儿戏。在试车过程中又放弃指挥，检查不到位，丧失了把关作用。维修差错案例—二1995年7月6日，国航天津分公司一架B737-300飞机在白云机场起飞滑跑过程中发生剧烈抖动并伴有向右的侧向加速度。机组中断起飞，右外轮甩出，右起落架呈45度的半收状态，飞机右倾，前起落架随机头抬起而离地，右发动机擦地损坏。由于该机堵塞跑道，机场关闭3小时45分钟，造成43个出发航班延误，部分进场飞机改航，其中一架已进入短五边的飞机被迫复飞，两架进入长五边的飞机中断进近。维修差错案例—三事件调查：该机右外主轮的轴承错装成C-130飞机的机轮轴承。由于其内径比737-300飞机的机轮轴承内径大6.3MM，使机轮组件在受力不合理的条件下工作；7月2日该机在天津实施更换右外主轮工作。飞机在这种状态下运行了4天。原因分析：航材管理不符合“分类保管和有效隔离”的要求。该两种机型机轮轴承的外包装相似，外形尺寸相同。将没有挂签的不同机型的同类零件混放在同一器材柜内是发生这起事件的隐患之一；维修差错案例—三工作者的责任心不强，无规范的工作程序，取用器材时未经核实件号和关键部位的尺寸就盲目装机，是导致事件发生的直接原因；技术培训不足，工作者技术素质不高。工作者和检查者对轴承规格和尺寸的表示方法概念不清，印象不深刻，装配过程中对于轴承所存在的差异缺乏察觉能力，丧失了最后关口的把握。维修差错案例—三1994年6月6日，西北航TY—154M2610号飞机执行西安—广州2303航班任务，飞机起飞后发生横向增幅飘摆而失去控制，空中解体，机上160乘员无一生还事故调查与结论：1994年6月4日维修厂对该机的自动驾驶控制系统进行排故，因航材找不到有履历本的部件，便发放了一件无履历本的部件装机。次日进行了十多个起落的训练飞行，系统工作正常；维修差错案例—四事故调查与结论（续）：训练结束当晚决定换装一件有履历本的部件，由仪表工段长和一个仪表员共同实施拆装工作。安装新件时仪表员将组件上的倾斜阻尼插头与航向阻尼插头相互插错，导致机组操作飞机姿态时系统输出与意愿相反，飞机失控失事。维修差错案例—四事故主要原因分析维修单位管理混乱。此次排故是一项非例行维修工作，西北航维修厂既未对此制订具体操作程序，也没有认真组织实施和进行检查督促，而是放任工作者随意干，客观上已孕育了发生事故的条件；有章不循，工作人员资格与规定不符。执行拆装工作的仪表员从部队复员到民航工作仅五个月，未经完全的机型培训就上岗独立操作，对工作不知深浅，带有极大的盲目性。维修差错案例—四检验工作不落实。组件安装共组结束后，工段长没有按照常规进行检验，直观检查不到位，尤其是对非独立从事维修工作的仪表员动过的部位未加着重查验，未发现插头装错。通电检查没有按规定进行功能操作试验，失去了发现错误的关键机会；违反技术放行规定。完成工作后没有按规定在飞行记录本上签属工作意见。放行人员在工作者和检查者均未签字的情况下就整机签字放行。航材管理存在漏洞。飞机排故时航材人员竟找不到附有履历本的组件，而且将无履历本的件发放使用，管理混乱，业务素质差，安全意识薄弱，严重违反规定。维修差错案例—四墨菲定律（1）如果任何事情可能出差错，它就一定会出差错。如果几件事都有可能出错的话，那最后出错的一定是那件最昂贵的事。如果你预见到了三种可能出错的问题，并采取了措施，那么第四种可能出错的问题即将来临。每一种解决方法都会带来新的问题。所有发生的差错看起来都很正常。看起来要超越墨菲定律，实质上是不可能的。（不要心存侥幸）墨菲定律（2）国际民航组织（ICAO）提出：大事故极少是由一个原因引起的，而是由许多因素像链条一样，把各个环节连接在一起时发生的。要防止事故的发生，只有将链条上的某一环节截断就可以了。事故链理论断裂飞行机务航管公司政策SHELL模型HS＝软件H＝硬件E＝环境L＝人LLSESHELL模型人是SHELL模型的中枢，那么其它部分必须适应它，并与这个中心部分相配合。人与硬件：是指系统中的人与结构体之间的界面，这个界面考虑得最多。例如座位设计符合人的特点，显示器要符合使用者的视觉和信息处理的习惯。人与软件：指系统中人与非结构体（如程序、手册、工作单卡、计算机应用程序等）之间的界面。人与环境：航空系统在广泛的管理、政治和经济制约下运行。包括各种自然环境（灯光、照明、噪声、通风）和非自然环境因素等。人与人界面：关注的是领导、班组合作、团队工作和个人之间的相互作用等。潜在失效潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线组织因素不安全的监督不安全行为的前提不安全行为事故和损伤现行失效REASON模型REASON模型两种失效形式，现行失效和潜在失效。现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为，通常是生产一线的工作者所为。潜在失效是指远在事故发生之前的措施和决策所隐藏的危险。它通常产生于管理当局、公司决策层、生产管理层。差错冰山重大的事件和事故都有着相同的背景；露在表面的冰山只是我们看的见的一角；隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可怕的随时将撞沉大船的因素。人为差错冰山理论事故140报告的重要事件未报告的事件运行重要事件（空中停车、航班取消、飞机返航）等600十二条有害的人为因素（TheDirtyDozen一打垃圾）1.缺乏交流2.骄傲自满3.缺乏知识4.注意力分散5.缺乏团队精神6.疲劳7.缺乏资源8.承受时间压力9.缺乏主见和权威10.紧张/压力11.缺乏意识12.有害的惯例1缺乏交流我猜，白班可以完成安装盖板的工作。缺乏交流安全要点要用记录本、工作单等记录形式进行交接，不能口头交接；接班者要多提出问题，一定要问清楚你的疑虑，并得到满意的回答；检查一下上一班的施工并确认其工作记录，回到前三步施工；不要去做任何假设。2骄傲自满我已经在这里检查过1000遍了，从来就没有发现任何问题。从压力壁板处拆下42#盖板，检查升降舵钢索的磨损情况。骄傲自满安全要点坚持按工卡施工，做一项画一项，不要签署你未做的任何工作。锻炼自己能够发现缺陷。要想到没检查过的就可能有问题存在。提高责任心，重要部位要互检和专职检验，干部和检验员要常到现场。3缺乏足够的知识这是我弄弯的第三个扳手了！接下去该如何做？缺乏知识安全要点提出自己的培训需求；使用最新的维修手册；无法胜任的工作要敢于说出，请值班工程师或有经验的师傅帮助；平时应多积累，自学并敢于讨教，多跟有经验的师傅学习。4注意力分散嗨！你老婆的电话。注意力分散安全要点不随意停止你的工作，不要随意打断人家的工作过程；未完成的工作要做好标记；当你重新回来工作时，要重复前三步；使用详细的检查单；中断过的工作要实行复查（互查、自查）。5缺乏团队精神我认为，你是想让他左转？--右转？缺乏团队精神安全要点小组分工要明确，共同讨论该做什么，谁做，如何做；要确定每一人都知道，并同意需要做的工作；不要轻易干涉他人的工作，不要摆资格和摆干部架式，要有互助的精神并尊重他人。6疲劳很高兴，连续两个班终于结束了。疲劳安全要点知道疲劳症状，对照检查自己和同事；做好工作安排，避免在生物节奏最低潮时干非常复杂的工作；请其他人核查你的工作。确实累了，向上级报告，一定要停止你的施工，并做好记录和标志；睡眠和体育锻炼要有规律性，上班前要保证休息。7缺乏资源我们没有左侧滑撬的航材备件，所以我认为，我们也不得不这样做了。缺乏资源安全要点常用消耗件要补齐，尽量保证MEL的部件；航材部门要建立好互援的渠道；施工前要提早做好生产准备，开始就检查可疑的区域，AOG订购所需的航材；按标准放行，该停飞的一定要停飞。8承受时间压力赶紧，否则我们又要延误了。承受时间压力安全要点记住：做好你的工作，安全才是最重要的；做好施工前的准备；平时就要练好本领；请求别人支援；要敢于说出自己的担忧。9缺乏主见和权威听着，我拥有这架飞机，并且我说它没有严重的渗漏。缺乏主见和权威安全要点要坚持自己对故障危害的判断，该停飞的一定要停飞；不要妥协于你的上级，因为所有人都要对安全负责；你可以跨级上报；做好完整的记录。10紧张/压力我们已经失掉了我们最好的飞机！他们怎样付我的薪水呢？什么？如果我被解雇了？紧张/压力安全要点要充分认识到压力和紧张对你的施工质量将会产生极大的危害；停一停，理性地看待存在的问题；把你的困惑讲出来，从集体和同事中获取力量；制定合理的行动方案，并一直执行；抽出一部分时间休息或至少休息片刻；请同事监督检查你的工作；多参加体育锻炼。11缺乏意识所有的规章都说：“安装在容易接近的地方”。缺乏意识安全要点你的施工是否按手册或工作单卡施工；换位一下，如果你是旅客或机组成员，你的施工可能会给别人造成麻烦吗？（含紧急情况）检查一下你的工作是否与正在进行的改装或修理相互冲突；请教一下你的同事，你的施工合理吗？12有害的惯例从来没有留意过维护手册，我们过去就是这样做的，这时最快的一种方法。有害的惯例安全