拔牙2016-1

牙拔除术适应证禁止证相对性，绝对性1.龋病：严重龋坏，已不能修复。2.根尖周病：病变严重，已不能根管治疗及根尖切除。3.牙周病：晚期，3度松动。4.髓腔内吸收：吸收过多，易引起牙折者。5.埋伏牙：压迫、疼痛及炎症、囊肿时。6.阻生牙：冠周炎、龋坏、损伤邻牙者。7.额外牙：有功能及美观影响者。8.滞留乳牙：影响恒牙萌出者。9.错位牙：不能正畸矫正者。10.正畸牙及其它治疗需要拔除的牙。适应症第八因子第三因子凝血时间↑拔牙：输血浆或新鲜血或成份输血凝血时间正常血液病血友病女性：贫血、瘀斑点、血小板↓出血时间，血块收缩不佳拔牙：内科治疗，BPC正常，减少损伤，术后止血药物，抗生素，血小板减少性紫癜血液病幼稚白细胞取代正常白细胞急性：禁忌慢性：白细胞正常，无幼稚白细胞术后预防感染及出血白血病血液病Hb8～9gWBC4000RBC250万BPC80～100万急性贫血：禁忌出凝血时间正常贫血血液病术前：心脏病，程度，代偿功能EKG，胸片内科配合心脏病×心梗6m×不稳定或近期出现心绞痛×充血性心衰×未控制心律失常×未控制的高血压下列情况为禁忌×心功能3～4级×心肌炎3m×三度房室完全性传导阻滞×心胸比例70%×风心活动期先心、风心、亚急性细菌性心内膜炎术前、术后三天抗生素暂时性菌血症适当使用镇静剂及ß—阻滞剂安慰患者,术中无痛术后注意事项1.用抗凝剂患者停用药物2～3天2.止血禁忌：180/110mmHg拔牙：降压治疗后高血压正常血糖：3．9～6．1之间禁忌：血糖8.88mmol/L拔牙：降血糖治疗术前、术后抗生素3天糖尿病HR，震颤，甲状腺肿大，眼球突出禁忌：甲状腺危象；HR100次/分，基础代谢率20%术前、术后抗生素3天甲亢急性期禁止（迁肝、肝功能严重损害）肝功能正常出凝血时间正常•慢性期肝炎：术前术后给予足量维生素K、C及其它保肝药；术中加用止血药物肝病禁忌：肾衰或急性肾炎慢性期肾病：足够剂量的抗生素肾脏病TB，侵润急性肺炎，开放性TB禁忌肺病前后3m禁忌孕中期，保胎，黄体酮妊娠禁忌：代偿性出血月经期急性期炎症1.部位2.范围3.全身情况4.手术难易•一般情况下暂缓拔牙，避免感染扩散•个别情况：拔牙有利建立引流原则：与肿瘤邻近牙不拔手术中一齐切除放疗6m禁忌术前、后抗生素3天恶性肿瘤拔牙前准备术前检查解释工作安慰1.核对姓名、年龄2.询问有无全身系统疾病及出血史3.检查牙位，拔那个牙？为什么拔？拔几个牙？4.有无局麻药过敏史5.术前告知书、签字上颌牙：地平面45°下颌牙：地平面平行高度：与术者肘关节平齐术者位于患者右前、后方病员体位漱口0.25%氯己定溶液消毒1%碘酊手术区准备牙钳（Forceps）：钳喙（beaks）关节（joint）钳柄（hand-bar）牙挺（elevators/exolevors）：刃(blade)柄(hande-bar)杆(rod)牙龈分离器、刮匙骨膜分离器、骨凿、涡轮机、缝合器械等拔牙器械脱位运动：摇动、扭转、牵引摇动——扩大牙窝。以根为轴心，唇颊、舌腭方向。旋转——以根为轴心，撕裂牙周膜牵引——阻力小的方向，一般向唇颊侧，不用暴力。三种脱位运动有机结合牙钳的使用牙挺的使用临床设计有直挺、弯挺、三角挺、根尖挺等力学原理：杠杆原理轮轴原理契原理目的：使牙周膜纤维断裂，扩大牙窝，破坏生理性稳固。原则和方法：一定要有支点：一般在近中颊侧牙槽嵴合理、综合利用三种力学原理禁以邻牙为支点龈缘水平的颊舌侧骨板不能作为支点挺刃的用力方向必须正确必须有保护牙挺的使用常用牙钳上颌前牙钳万用钳磨牙钳上8牙钳牛角钳根钳“S”形下颌前牙钳万用钳磨牙钳下8牙钳牛角钳根钳“L”形牙龈撕裂要有支点牙拔除术的基本方法和步骤一、分离牙龈二、安放牙钳1.选择器械2.握持方法：手心向上3.钳喙与牙体长轴平行，先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部4.保护周围组织，避免损伤邻牙5.幅度，频率1.放置位置：近中颊侧牙槽骨舌侧原则不安放邻牙不能作为支点2.三种力学交替使用3.左手保护4.用力控制三、牙挺使用1.摇动：扩大牙槽窝忌暴力先向唇、颊、后舌、腭下前牙，前磨牙和磨牙（扁根或多根，上6除外)2.扭转：适用于上颌前牙，下颌双尖牙（圆根）多根牙、扁根牙禁用四、拔除病牙脱位方式：5.牙脱位后：检查牙根是否完整断根的诊断：（1）声音（2）平整光亮（3）X线片3.牵引脱位：紧接“1”“2”，最后步骤，注意对邻牙及对合牙保护4.多个牙：从最后牙位开始；上下颌牙同时拔：先下，后上五、拔牙创处理1.搔刮牙槽窝；2.牙槽窝复位；3.去除过高的纵隔、骨脊；4.有牙根撕裂，缝合；5.有出血倾向，放置止血剂；6.放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧15～30min1.纱布30min2.拔牙当天软、流质饮食3.24h内禁漱口、刷牙4.勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸5.拔牙后出现大量出血应及时复诊6.术后2-3天出现疼痛或疼痛加重应及时复诊六、拔牙后注意事项乳牙拔除术严重龋坏或滞留表麻保护恒牙断根不取各类牙拔除方法上颌前牙上颌尖牙上颌双尖牙上颌第一磨牙上颌第二磨牙下颌前牙下颌尖牙下颌双尖牙下颌第一磨牙下颌第二磨牙牙根拔除术Extractionofroots残根：指遗留在牙槽窝中较久的断根，多有炎症及肉芽存在。断根：多指术中发生的新鲜断根，原因较复杂。断根原因有牙钳选择、放置不当用力不当牙冠破坏广泛牙质脆或与根周骨粘连（死髓牙）牙根内吸收或外吸收牙根变异根周骨过度致密（缺乏弹性）原则：断根应取出若病人体质差，取根时间长，可延期再取。如5mm的根尖部折断，本身无炎症，取出困难或创伤大，长期存留体内无害，可不取。牙根进入下颌管或上颌窦，应及时开窗取出。牙根拔除的指征牙根拔除的方法根钳取根法牙（根）挺取根法分根或去骨取根法翻瓣去骨取根法断根在牙颈部以上高于牙槽窝高位断根根钳取根法适用于牙颈部以下，低于牙槽窝断根根长1/2：直、弯挺，从高侧开始断根根长1/2：根尖挺，从高侧开始注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间牙挺取根法适用多根牙断根在根分叉以上先分根再分别取出上颌6最常用多根牙分根取根法视野清晰上颌4567应避免进入上颌窦下颌67应避免误入到下牙槽N管注意点该方法非首选：损伤大，牙槽骨缺损多切口设计：“L”或梯形注意点：切透骨膜，不超过前庭沟翻瓣：从二切口相交处开始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接挺出翻瓣去骨取根法定义：邻牙、骨、软组织障碍萌出困难原因：间隙不足，牙胚位置异常好发部位：上下8，上颌3阻生牙拔除术Extractionofimpactedtooth阻力软组织骨组织邻牙阻力分析1.根据下颌7与下颌升支的距离I、II、III类2.根据与下颌7的牙体长轴近中阻生、垂直阻生、水平阻生、远中阻生、倒置阻生、颊向阻生、舌向阻生3.根据牙的萌出程度分为高、中、低位4.根据下颌牙弧度曲线颊向移位、舌向移位、正中位下颌阻生第三磨牙拔除术临床分类高位近中阻生中位水平阻生低位垂直阻生高位水平阻生中位近中阻生低位垂直阻生高位远中阻生中位近中阻生低位水平阻生I类II类III类适应证反复引起智齿冠周炎，甚至引起皮瘘者智齿本身龋坏或引起邻牙病变正畸需要怀疑为TMD的诱因完全骨埋藏，可疑为不明原因神经痛病因全身疾病的病灶牙含牙囊肿禁忌症同一般拔牙术切口远中和颊侧“L”切口翻瓣切口交角处去骨骨凿或涡轮机拔除手术步骤（下8）1.垂直阻生：挺牙2.近中阻生：劈牙，挺牙3.水平阻生：去骨，劈牙，挺牙各类阻生牙的拔除劈牙1.目的2.优点3.方向（纵劈、斜劈、横劈）4.方法（凿子放置的部位）5.劈牙成功的关键1.检查拔除的牙是否完整2.粘骨膜瓣复位、缝合3.术后处理挺牙1.根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系2.根据8在骨内的深度（萌出程度）低位，中位，高位3.与上颌窦的关系：接近，不接近上颌阻生第三磨牙拔除术分类拔牙适应证与下颌相同拔除方法与下颌不同点视野差，难以直视，操作不便上颌结节区骨质疏松，去骨方便上颌8与上颌窦相近绝不能以劈牙去除骨阻力定位：X线片切口：唇侧高位→弧形切口唇侧低位→梯形切口单腭侧→沿上颌1-5龈缘切开沿腭中线向后切开1.5cm双腭侧→沿上颌5-5龈缘切开上颌阻生尖牙及多生牙拔除术拔牙步骤沿切口将粘骨膜瓣翻起去骨及挺出瓣复位缝合注意点：在乳恒牙交替期将正常牙胚当成多生牙拔除术中避免损伤牙根翻瓣1d后开始形成肉芽，1w后充满牙槽窝拔牙创的愈合初期3-4d后上皮开始覆盖拔牙创，约1w-1m完成中期1m后新骨充满拔牙创，3m后定型后期牙拔除术常见并发症1.牙折断术中并发症•原因：操作不当，解剖不熟悉，死髓牙•防治：勿暴力；断牙取出同牙根拔除法常见于上颌3，下颌8原因：骨板薄，病理性，操作不当防治：正确的操作尽量保留骨片2.牙槽骨骨折原因：牙挺使用不当钳喙过宽或与牙体长轴不平行牙脱位时无保护防治：正确的操作方法松动牙固定3.邻牙或对合牙损伤牙龈撕裂最常见，其次为唇颊舌口底原因：牙龈分离不彻底牙钳夹住牙挺无保护防治：正确操作，缝合4.软组织损伤以下颌8常见原因：劈牙方向用力不当或位置错误病理性牙位置过深防治：正确操作颌间固定5.下颌骨骨折原因：有习惯性脱位史用力不当防治：正确操作，复位6.TMJ脱位7.牙或牙根进入上颌窦原因：解剖原因窦过大，位置低牙根位于上颌窦内操作不当，用力过大或牙挺方于断根面上防治：及时取出上颌窦封闭从口腔创面探入深且为空腔捏紧鼻鼓气口腔内有气流感饮水使鼻腔时内有水溢出X线片8.拔牙创于上颌窦相通口腔与上颌窦相通的临床表现原因：常为解剖学原因处理：保护好血凝块，二周内不能鼓气鼻腔内滴呋麻伤口大时可直接封闭即刻义齿覆盖以下颌8常见牙根推入下牙槽N管内或机械损伤下唇麻木摄X线片尽可能取出有麻木者用营养药物9.下牙槽N损伤以下颌8常见翼颌间隙为常见部位摄X线片定位尽可能取出沿舌侧龈缘切开取出断根10.牙或者牙根进入邻近间隙亦以下颌8常见国内少见，国外较常见去除舌侧骨板时造成11.舌N损伤12拔错牙定义原因：局部性，全身性全身性血液系统疾病，术前严格检查1.拔牙后出血术后并发症局部性：最常见残留肉芽或异物软组织损伤血块保护不当，小A出血感染，继发性出血偶见血管瘤清除血块重新咬纱布询问全身情况，安慰患者排除全身性原因进一步检查局部情况针对出血原因处理经处理后仍出血碘仿纱条填塞再缝合针对全身情况用药处理干槽症过高、过尖的牙槽骨2、拔牙后疼痛急性感染一般较少见，炎症期拔牙须注意慢性感染肉牙组织或异物残留重新麻醉搔刮3、拔牙后感染拔牙后3-4天出现剧烈疼痛常见（20%～30%）为骨创感染，下颌多见病因：创伤大，感染，牙槽窝过大血供不良，抵抗力低创面内无血凝块，暗灰色，假膜覆盖，有腐败坏死物、臭味4、干槽症原则：止痛，清创、消除感染，3%双氧水冲洗清创彻底填塞碘仿纱条约7～10d一般1-2周愈合预防：减少损伤，缩小创面治疗5、皮下气肿罕见ThankYou!详细拔牙技巧临床分类近中倾向第三磨牙近中倾向第三磨牙近中倾向第三磨牙-II分类中位阻生近中倾向第三磨牙-II分类中位阻生近中倾向第三磨牙-II分类低位阻生近中倾向第三磨牙-II分类低位阻生水平阻生第三磨牙水平阻生第三磨牙张口度影响切割方向水平阻生第三磨牙——I类水平阻生垂直阻生第三磨牙垂直阻生第三磨牙垂直阻生第三磨牙垂直阻生第三磨牙远中阻生第三磨牙远中阻生第三磨牙远中阻生第三磨牙