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正畸拔牙应考虑哪些因素？①牙列拥挤度（severityofcrowding）：每差1mm需要1mm的间隙②牙弓突度（protrusionofanteriors）：切牙向舌侧移动1mm，需2mm的间隙。上切牙后移，上唇后移量为牙后移量的2/3，余下的1/3由唇的增厚来弥补③Spee曲线高度（curveofspee）：平整1mmSpee曲线，需1mm间隙④支抗磨牙的前移程度（mesialdriftofanchoragemolar）设计强支抗：后牙前移步超过拔牙间隙的1/4中支抗：后牙前移步超过拔牙间隙的1/4—1/2弱支抗：后牙前移步超过拔牙间隙至少1/2⑤颌面部骨骼结构A、垂直骨面性：正常：SN-MP（34.3°±5°）FH-MP(27.2°±4.7°)高角:SN-MP﹥40°FH-MP﹥32°垂直发育过度低角:SN-MP﹤29°FH-MP﹤22°垂直发育不足高角病例拔牙标准可适当放宽,低角病例拔牙要从严掌握.这是因为:ⅰ高角病例颏多后缩,牙显前突,拔牙有利于面形的改善；低角相反ⅱ高角病例咀嚼肌力弱，颌骨密度低，支抗磨牙易前移，利用开牙合倾向的矫正；低角相反ⅲ推磨牙向远中，使下颌面面角开大，对高角病例不利，对低角有利。高角病例拔牙靠后，有利于前牙开牙合的控制；低角病例拔牙宜靠前，有利于打开咬牙合及关闭拔牙间隙。B、矢状骨面性矢状骨骼协调时，常常为对称拔牙（A、B点正常）A点前移/正常，B点后缩：可考虑只拔上牙以利代偿A点正常/后缩，B点前移：可考虑只拔下牙A、B点均正常：对称拔牙⑥面部软组织审美平面、鼻唇角、一般前牙内收1mm，唇后退0.6mm⑦生长发育（growthstatus）在正畸治疗中，拔牙与否历来是争议较大的问题，也是正畸医生较为费心的问题。从口腔正畸之父Angle的不拔牙矫治理论至今，已经历了近一个世纪的不断变化和反复。Angle医师追求理想正常牙合，要求保留口腔中所有牙齿，主张通过促进咀嚼功能以剌激颌骨生长，为牙列提供足够的间隙。但是后来研究发现颌骨的生长主要取决于遗传，后天因素的影响是有限的，对间隙不足的错牙合畸形，如果不拔牙矫治，其疗效不稳定易复发。他的学生Tweed医师以大量的临床研究成果为依据，提出对双颌前突的病例应采用口外支抗和拔除第一双尖牙，并取得了满意的效果，因此拔牙矫治风靡一时，席卷整个正畸界，拔牙矫治成为口腔正畸的主流。近十多年来，随着口腔材料学的发展和矫治技术的提高，正畸力与矫形力联合应用，对一些存在生长发育潜力的病例，即使存在牙列的拥挤或上下颌骨间的不调，也常采用不拔牙矫治而获得成功。以美国西北大学口腔正畸科为例，拔牙率1940～1949年10%；1950～195945%；1960～1969年60%；1970～1979年50%；1980～1989年35%；1990年以后15%。Alexander认为，在美国约25%的病例必须拔牙矫治，约25%的病例不必拔牙矫治，50%为边缘病例。北京医科大学口腔医院正畸科1996年的拔牙病例统计为64.60%。在实际临床工作中，拔牙与否有时还是令人捉摸不定，特别是边缘病例，以至边缘病例的界定标准也有不同的看法。拔牙与否还与正畸医师本人的设计倾向、矫治技术手段以及患者本人或家长的意象和合作程度有关。正畸拔牙的目的在于：解除拥挤，提供排齐牙齿的间隙；改善牙弓凸度，内收前牙，改善侧貌面型；调整磨牙关系和上下前牙的中线关系。虽然拔牙矫治已被当今正畸界普遍接受，但是正畸拔牙的问题仍是一个关系患者切身利益而应慎重对待的问题，应通过详细的检查，认真的分析，制订矫治计划来决定是否拔牙。正畸技术的不断发展，为医生提供了许多从三维空间扩大牙弓的手段。横向方面：除了传统的快速螺旋扩弓、各类唇（颊）或腭侧辅弓的应用，近年来的Damon矫治系统和高弹性镍钛丝技术等；纵向方面：各类推磨牙远移技术的应用；垂直向：压低和竖直磨牙等技术。以上各种扩大牙弓技术的应用提供了降低正畸拔牙率的可能性，所以许多医生认为牙列拥挤不是正畸拔牙的决定因素，而面型在决定正畸拔牙上更为重要。种植支抗这一绝对支抗技术的出现更为非拔牙矫治提供了更多发展空间，但每种技术都有一定的局限性，只有在正确诊断的基础上，正确运用不同的矫正技术，才能达到理想的矫正效果。国内正畸拔牙率总体上较国外高（特别是欧美），其差异可能表现在几个方面：①东西方人种颌面形态有较大的差异，白种人鼻子高；②口腔保健水平（特别是儿童乳牙保健）有较大的差异，乳牙早脱导致替牙障碍，影响颌骨生长，加重恒牙拥挤；③早期矫治的开展尚不普遍，美国正畸学会提议儿童7岁开始应定期找正畸医生检查，对影响恒牙萌出和颌骨生长异常的患儿早期矫治，降低畸形的程度；④矫治的时间长短不同，国内患者常希望短期内完成治疗，不太愿意接受双期矫治；⑤矫正意识的差异，国内有矫正意识的多是畸形严重的患者；⑥牙槽颌面外科水平差异，如第三磨牙的早期拔除等；⑦审美观的差异。我科就诊患者的拔牙率无明显下降，仍高于50%，其主要原因可能有以下两点：一是由于欧美发达国家的牙文化较为发达，许多轻度错牙合的患者都寻求正畸治疗，而我们的大多数患者往往都是较为严重的畸形才要求正畸治疗，以后随着社会文化的发展，患者意识的进步，拔牙率可能亦会相应降低；另外，广东的南方地区人种面型较凸，为改善面型许多病例会选择拔牙矫治。我个人认为矫治一定要结合当地人群面型特点、审美倾向，不能盲目追求潮流，该拔牙矫治的就一定要拔牙。拔牙与否、拔牙数目、拔牙部位、拔牙时机是正畸医生时时面对，不断思考的问题，拔牙选择的多变性与医生、患者及家长对矫治目标的不同侧重有关，一般来说，选择拔除口内的任何牙齿都有自身理由，这取决于术者的指导思想、患者当时的状态及主观要求。拔牙应取得患者和家属的充分理解和合作，不应勉强为之，以免后继纠纷。拔不拔牙是正畸临床医师每天都会遇到和必须回答的问题。每个病例的特异性决定了每个治疗方案的不同，而对同一病例，不同的临床医师因教育背景、临床经验等因素的影响，可能会制订出不同的最佳方案。而正畸治疗的最终目标：美观、功能、健康、稳定，是制订最佳方案的原则，包括拔牙和不拔牙。1.美观大部分情况下，医患双方的审美观是一致的，很容易达成共识。但也有不一致的时候，此时在不妨碍达到其他矫治目标的前提下，应充分尊重患者的意见。对牙列拥挤的理解，应改变传统观念。传统概念的牙列拥挤，实际上只包括了牙弓前段、中段的范围，而忽略了牙弓后段即磨牙段的拥挤情况。个人认为，牙列拥挤度的测量评估应该是全牙弓的，且第二磨牙的准确到位应列在矫治计划之中。面部生长型在拔牙决定中是一个很重要但也容易被忽视的因素。边缘性病例低角者多选择不拔牙，而高角者选择拔牙矫治可能侧貌改善更佳。2.功能建立尖牙、磨牙的中性牙合，是正畸治疗的一个重要目标。一般认为尖牙的中性牙合更为重要，磨牙关系除中性牙合外，完全远中牙合，或者是完全近中牙合关系同样是功能较好的最大牙尖交错位，对具体病例，在选择拔牙矫治或不拔牙时，一定要考虑这一点，但采用非对称拔牙时一定要审慎。3.稳定功能佳的最大牙尖交错位，是稳定的前提。但对稳定的理解，还应认识到正畸牙移动的局限性，如下前牙-下颌平面角在80o～100o之间，上前牙-腭平面角在100o～120o之间是稳定的，在此范围之外，可能就要考虑拔牙了。我认为成年人的拔牙矫治要尤为慎重。要正确评估患者面貌美观的接受度、审美要求，如仅以头影测量进行衡量，以正常值作为美学标准来建立矫治目标，未必能满足患者个性化的审美要求，多了解患者正畸的真实想法及对改善容貌的渴望度，多分析其个性化审美要求的合理性及实现该目标的可能性，是非常重要的。不同医生及患者对侧貌的审美判断差异，直接影响到正畸治疗的拔牙选择。对功能和健康的不同侧重考虑，亦直接影响到拔牙选择，在一些边缘病例中患者或家长担心邻面去釉继发龋损，可能会倾向于选择拔牙矫治，而由于患者畏惧或不愿意拔牙，或过分担心拔牙对口腔功能健康所谓的损害，可能不得不选择非拔牙矫治。充分征求患者意见，对功能、健康、美观及稳定几个方面进行合理折中，再作出适当的拔牙选择，如有些患者对中线要求低，可选择单侧或个别牙齿拔除，以缩短疗程，简化治疗，保留更多的咀嚼单位。第三磨牙的存在以及萌出方向，对牙颌关系的稳定性有很大的影像。4.健康矫治结果要维护口腔软硬组织的健康，要尽量保留健康的牙齿，此时的拔牙部位常常是非常规性的，此时要充分估计到计划实施的难度与风险，并告知患者。在正畸矫治方案的设计中，拔牙与否是一个复杂而又至关重要的问题，尤其是那些“边缘病例”，拔牙与否直接影响到矫治过程的长短、矫治操作的难易及最后的矫治效果，随着人们对美的认识的不断提高，患者就诊时更重要的是强调面型的改观，而新的矫治技术的不断出现，为医生设计矫治方案时，提供了更多选择，也就是说一个患者的矫治可能存在多种同样有效的矫治方法，但这不意味着制订计划简单，恰恰相反，要求正畸医生要有全面、系统的理论知识及丰富灵活的综合判断能力，这样才能制订出一个医患双方均满意的矫治方案。很多的正畸医生在制订矫治方案测量X线片时，只注意硬组织的测量分析，忽视了软组织的测量分析。而软组织形态，与其下方硬组织形态之间并不完全相同，软组织侧貌也不一定随硬组织改善而发生完全一致的改观。如在边缘病例中，只注重理论上硬组织测量结果，而未充分考虑软组织在矫治前后的改变，有些患者采用拔牙矫治后，面型变得较矫治前过凹；而有些患者采用不拔牙矫治后，面型变得较矫治前更凸，这样，美观问题就没有得到解决，患者很难接受。此外，软组织在牙颌畸形的形成、疗效预测、复发与保持中，都起着非常重要的作用，所以在矫治方案设计时，对软组织侧貌测量的分析，尤其是唇凸度的测量分析，要特别予以注意。有时，理论上的矫治计划，并不一定是最佳的矫治计划。所以，当初步治疗计划制订后，应向患者及其家长详细阐明，因为正畸学中的某些标准受到种族及文化背景的影响，公众的美容标准和正畸医生认为的可接受的美观并不始终是一致的，只有医患双方达成共识，该矫治方案才可顺利进行，结果才会得到患者的认可。如果在设计矫治方案时，没有完全决定或难以判断是否拔牙，最好采用延期拔牙的方法，这样就可避免拔除不应该拔的牙齿，从而最大限度改善患者的面型。小结：拔牙与否涉及到的问题是多方面的、复杂的，作为一个正畸医生，要综合考虑上述各方面的因素，分析其利与弊，根据不同的个体作具体分析，要充分考虑美观、功能、稳定和协调间的关系与平衡，充分征求和听取患者的合理意见，并根据自已的技术能力和水平，制订合理的矫治计划。做到拔牙要慎重，依据充分莫冲动，仔细分析分轻重；该拔牙齿还要拔，盲目赶潮祸根种；拿不准的先观察，仔细琢磨再裁仲。