拜阿司匹林.

规范使用阿司匹林•作用机理•在一级和二级预防中的重要作用•规范使用动脉粥样血栓形成心血管疾病共同的病理过程事件/后果不稳定性心绞痛心肌梗死心血管死亡缺血性卒中/TIA周围动脉缺血性疾病ACSStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355–74FusterVetal.VascMed.1998;3:231–9.动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成斑块破裂危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合症）血管内皮功能受损血小板活化聚集心脑血管事件是全球首要死亡原因0100200300400500600700暴力自伤卒中交通事故结核冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中冠心病15-59岁60岁以上78.3万133.2万468.9万582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据,血小板在动脉血栓性疾病中起着何种作用呢？血栓形成过程中有血小板的激活Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGPla/llabindvonWillebrandFactor/GPlbbindActivation2ThrombinADP5HTTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGPllb/lllaHandinRI.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.Vol1.14thed.NY,NY:McGraw-Hill;1998:339-345.SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白结合位点凝血酶血小板鉴于血小板的这种作用抗血小板治疗在抗动脉硬化及血栓性疾病具有重要意义血小板的活化聚集途径及阿司匹林的作用机制生理性刺激炎症性刺激COX-1酶活化COX-2酶活化血小板TXA2蛋白酶释放血管内皮PGI2各种PG合成炎性介质肾脏PGE2血小板活化聚集炎症反应阿司匹林Vane,J.R;Nature367,215-216(1994)阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成细胞膜磷脂花生四烯酸内过氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生刺激环氧化酶阿司匹林PGI2抑制促进血管内皮血小板TXA2作用机制心脑血管病的预防策略WHO指南指出:•心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略•简单有效的预防方法，包括联合应用阿司匹林，就可以控制50％的致死或致残率在无冠心病.心肌梗死患者阿斯匹林能否作为预防用药?阿司匹林作为冠心病一级预防证据?22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史随机化分组0随访期60.2月研究设计NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林组：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰剂组：n=11,034;1次/隔日一级预防研究－内科医生健康研究Physicians’HealthStudy(PHS)试验药物包装研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%Physicians’HealthStudy阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险NEnglJMed1989,321:129-35首次心肌梗死44％首次致死性心肌梗死66％P0.00001P=0.007100200250心肌梗死病例数239139安慰剂组阿司匹林组102030致死性心肌梗死病例数2610安慰剂组阿司匹林组Physicians’HealthStudy小剂量阿司匹林安全性良好0.20.13534010203040出血性卒中胃肠道不良事件患者比率阿司匹林安慰剂P=NS%小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率NEnglJMed1989,321:129-35一级预防对象(无心脑血管疾病)肥胖家族史高血脂吸烟糖尿病高血压缺乏运动高龄冠心病患者使用阿斯匹林作为二级预防能否获益?阿司匹林心血管事件二级预防研究AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86ATC荟萃分析Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验协作荟萃分析ATC荟萃分析287项研究荟萃分析135,000例—抗血小板治疗与安慰剂比较77,000例—不同抗血小板治疗方案的比较BMJ2002;324:71–86ATC荟萃分析阿司匹林显著降低既往心肌梗死患者的血管事件危险4.76.50.91.489.49.210.3024681012非致死心肌梗死非致死性卒中复发血管性死亡任何原因死亡P值0.0010.0020.00060.02校正后的血管事件发生率％阿司匹林安慰剂阿司匹林使心脑血管事件危险降低25%AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林Vs安慰剂ATC荟萃分析阿司匹林显著降低急性心肌梗死患者的血管事件危险12.30.30.69.111.49.211.5024681012非致死心肌梗死非致死性卒中复发血管性死亡任何原因死亡P值0.0010.020.0010.001校正后的血管事件发生率％阿司匹林安慰剂阿司匹林使心脑血管事件危险降低30%AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林Vs安慰剂ATC荟萃分析阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益00.51.01.52.0不稳定心绞痛冠状动脉血运重建稳定型心绞痛总体危险比（可信区间）阿司匹林vs.对照组危险降低％P0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于对照组AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林Vs安慰剂急性冠脉综合征阿司匹林初始剂量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）长期应用。阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识慢性稳定型心绞痛、既往心肌梗死阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），长期应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识冠状动脉旁路移植术建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），长期服用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识择期PCI建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理2-3d术后阿司匹林100－300mg/d继续长期服用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识权威指南推荐阿司匹林100mg长期用于心脑血管疾病一级/二级预防冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者均应长期服用阿司匹林100mg/日（75-150mg/日)美国心脏协会欧洲心脏病协会欧洲动脉粥样硬化协会欧洲高血压协会美国糖尿病协会美国医师学会目前抗血小板药物•COX1抑制剂：阿司匹林•ADP抑制剂：—抵克力得—氯吡格雷•GPIIb/IIIa抑制剂—阿昔单抗—依替巴肽—替罗非班ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.胶原凝血酶TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纤维蛋白原受体)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷盐酸噻氯匹定阿司匹林双嘧达莫cAMP不同抗血小板制剂的作用机制GPIIb/IIIa受体阻滞剂规范使用阿斯匹林1.合适的剂量2.长期的应用3.最佳的剂型糖尿病人使用阿司匹林适应症•2007年，美国糖尿病学会的糖尿病诊治指南提出：存在心血管疾病的糖尿病患者需要服用阿司匹林进行二级预防；而不存在心血管疾病的糖尿病患者，如果年龄大于40岁或存在以下危险因素中的一项，应服用阿司匹林进行一级预防。这些危险因素包括：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。如年龄30～40岁，存在其他心血管危险因素，也应该考虑使用阿司匹林。因此，老年人、肥胖及糖尿病合并高血压者，或者有冠心病、心肌梗死家族史的患者，应当早期坚持服用阿司匹林。100mg阿司匹林可阻断92.6％患者的血小板聚集50mg阿司匹林25mg阿司匹林仅阻断65.9％患者的血小板聚集仅阻断51.8％患者的血小板聚集1.刘芳、李金、王新德。中国临床神经学。2004,12(1):26-28.2.SyrbeG,etal.ClinApplThombHemost.2001,3:209-213.3.SobolAB,WatalaC.DiabetesResClinPract,2000,50:1-16.100mg——抑制血小板功能的最佳剂量100mg阿司匹林/天血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应阿司匹林（mg）阿司匹林在100mg时抑制血小板聚集作用最明显阿司匹林长期使用最佳剂量－100mg阿司匹林长期使用最佳剂量－100mg500-1500160-32575-150750-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86P0.0001应当注意长期使用阿斯匹林的冠心病患者不能随意减量及停药长期使用阿司匹林带来最大收益39180510152025303540中途停用阿司匹林未停用阿司匹林中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高p=0.001ST段抬高急性冠脉综合征发生率%FerrariEetal..JAmCollCardiol.2005Feb1;45(3):456-9长期应用－使用越久，生存优势越显著CaliffRMetal.AmJCardiol.200215;89(6):653-661一直服用阿司匹林开始服用后来未坚持服用从未用过者051015200.20.40.60.801.0时间（年）20年生存率0.20.40.60.800510时间（年）10年生存率1.0不同的阿斯匹林临床疗效是否一致？阿斯匹林分2类：胃溶及肠溶胃溶：胃部溶解,吸收快但胃部不良反应较大肠溶：肠道崩解,胃部不良反应小溶解点与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少60%精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反应拜阿司匹灵精确肠溶，更多受益拜阿司匹灵包衣水为介质抗酸能力强肠内释放其他阿司匹林包衣有机介质抗酸能力弱胃内部分溶解阿司匹林在心脑血管疾病的预防及治疗中具有重要的地位