持续质量改进在中心静脉置管规范护理管理中的临床运用

持续质量改进在中心静脉置管规范护理管理中的临床运用摘要：目的：探讨持续质量改进在中心静脉置管规范护理管理中的临床应用的可行性。方法：将2013年6月至12月实施CQI小组活动前行中心静脉置管的188例患者（颈内静脉置管160例，锁骨下静脉置管28例）为对照组，未实施CQI小组活动；2014年6月至12月实施CQI小组活动行中心静脉置管的210例患者（颈内静脉置管184例，锁骨下静脉置管26例）为观察组，实施CQI小组活动。两组均为实施非体外循环心脏搭桥术病人。CQI小组活动前、活动后中心静脉置管常见护理问题比较。结果：自CQI小组活动以来，经过我们采取切实可行的护理改进措施，中心静脉置管的护理问题如感染、动脉损伤、空气栓塞、折管、导管阻塞等已大大降低。结论：持续质量改进，使中心静脉置管的质量达到更优、更高的标准，降低成本，减少浪费，值得临床推广应用。[关键字]持续质量改进；中心静脉置管；护理；临床运用ContinuousqualityimprovementinnursingmanagementcentervenipuncturenormsofclinicalapplicationAbstract:objective:tostudythecontinuousqualityimprovementinnursingmanagementcentervenipuncturenormsofthefeasibilityofclinicalapplication.Methods:fromJune2013toDecember,theimplementationofCQIgroupactivitiesoncentervenipuncturein188patients(160casesofinternaljugularveincatheter，28casesofsubclavianveincatheter)ascontrolgroup，theyhavenotbeenimplementedimplementCQIgroupactivities;InJune2014toDecember,theimplementationofCQIlinegroupactivitycentervenipuncturein210patients(184casesofinternaljugularveincatheter，26casesofsubclavianveincatheter)forobservationgroup，theyhavenotbeenimplementedimplementCQIgroupactivities.Bothgroupfortheimplementationofextracorporealcirculationheartbypasssurgerypatients.CQIgroupactivities,aftertheactivitycentervenipuncturebeforecommonnursingproblems.Results:sinceCQIgroupactivities,afterwetakethepracticalandfeasiblenursingmeasures,centralvenouscatheternursingproblemssuchasinfection,arteryinjury,airembolism,foldingtube,catheterobstructionhasbeengreatlyreduced.Conclusion:continuousqualityimprovement,makethecentralvenouscathetertoachieveabetterquality,higherstandards,reducecost,reducewaste,worthyofclinicalpopularizationandapplication.持续质量改进(continuousqualityimprovement，CQI)（1）是在全面质量管理基础上发展起来的，更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。它具有先进的系统管理思想，强调建立有效的质量体系，目的是使病人及其家属满意和获得好的效果。质量改进的必然效果是降低成本，减少浪费。质量改进是一种持续性的研究，探索更有效的方法，使质量达到更优、更高的标准。我院于2014年6月成立CQI小组，开展中心静脉置管护理过程控制，取得满意效果。现将CQI在本院应用的情况报告如下：目的探讨持续质量改进在中心静脉置管规范护理管理中的临床应用的可行性1资料和方法1.1一般资料将2013年6月至12月实施CQI小组活动前行中心静脉置管的188例患者（颈内静脉置管160例，锁骨下静脉置管28例）为对照组；2014年6月至12月实施CQI小组活动行中心静脉置管的210例患者（颈内静脉置管184例，锁骨下静脉置管26例）为观察组。两组均为实施非体外循环心脏搭桥术病人，对照组：男148例，女40例；年龄3～12岁，平均（6.4±4.5）岁；住院天数平均（45.2±4.1）/天。观察组：男156例，女54例；年龄4～13岁，平均（5.3±4.4）岁；住院天数平均（46.4±3.8）/天。两组患者的性别、年龄、手术时间、手术方式、住院天数等比较，差异无统计学意义（p＞0.05），资料具有可比性。1.2方法CQI小组成员共由12名不同职称的护士组成，由1名擅长中心静脉置管术，操作技术熟练的副主任医师任负责人，从5名主管护士中推选1名责任心强、工作负责的护士记录CQI小组活动的内容。聘请护理部主任，负责活动的监控。对照组:对中心静脉置管的188例患者（颈内静脉置管160例，锁骨下静脉置管28例）护理未实施实施CQI小组活动；观察组:对于中心静脉置管的210例患者（颈内静脉置管184例，锁骨下静脉置管26例）护理实施CQI小组活动。2结果CQI小组活动前、活动后中心静脉置管常见护理问题详见表1表1CQI小组活动前、活动后中心静脉置管常见护理问题比较护理问题对照组（n=188；%）观察组（n=210；%）心率失常10（5.3）1（0.5）血管损伤6（3.2）1（0.5）空气栓塞8（4.3）2（1.0）心包填塞4（2.1）0（0）血肿34（18）15（7.1）血栓形成7（3.7）2（0.5）导管漂移或脱出9（4.8）2（0.5）折管12（6.4）5（2.4）导管阻塞7（3.7）2（0.5）导管败血症2（1.1）0（0）3讨论中心静脉置管常见护理问题有多种情形，现分析如下：3.1心律失常对照组中心静脉置管术发生心律失常10例（5.3%），包括窦性心动过速7例，频发多源室性期前收缩2例，阵发性室性心动过速1例；观察组中心静脉置管术发生窦性心动过速1例（0.5%），幸好都是在手术室内有心电监护条件下发生的，及时发现处理后未造成严重后果。（1）原因分析：导管插入过深，其顶端会进入右房或右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常。(2)质量改进：①在穿刺置管过程中要注意监测患者的临床表现，连续监测心电图、脉搏氧饱和度和无创血压；②由于交感肾上腺素能活动增加而引起的室性期前收缩用艾司洛尔。严重窦性心动过速给予艾司洛50-100mg静注。频发多源室性期前收缩给予利多卡因50-100mg静注。③当引导钢丝顺利进入动脉10cm左右就开始置入导管，管尖端位于上腔静脉的上半部份最为适宜(2)。3.2血管损伤、血肿对照组中心静脉置管术发生血管损伤6例（3.2%），血肿34例（18%）；观察组中心静脉置管术发生血管损伤1例（0.5%），血肿15例（7.1%）。（1）原因分析：由于常用的静脉离动脉都很近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸道梗阻。(2)质量改进：①穿刺时病人的体位：体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高，使胸廓呈伸展状态（类似于我们正常时的扩胸动作），这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的前拉下，锁骨下静脉随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置，穿刺成功率大大提高了。②穿刺方法：锁骨下静脉穿刺：锁骨中点下尽量离锁骨远一些，这样能使进针的角度平，穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉；颈内静脉穿刺：首选右侧静脉，常用前路和中路进针法，前路穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌的内缘，紧靠颈动脉的外缘；中路为胸锁乳突肌形成的三角顶点。3.3空气栓塞对照组发生空气栓塞8例（4.3%）；观察组发生空气栓塞2例（1.0%）。（1）原因分析：①当静脉留置管送入静脉，向外拔出引导丝时，导管位置没有低于心脏水平。②拔出导丝后接输液管或肝素帽时，先夹住留置导管，未确保连接严密后就松开夹子。(2)质量改进：①置管中需强调，当静脉留置管送入静脉，向外拔出引导丝时，务必将导管位置放低，低于心脏水平；②且拔出导丝后接输液管或肝素帽时，切记先夹住留置导管，待确保连接严密后方松开夹子，以防空气进入处于负压的上腔静脉而发生空气栓塞，以免锁骨下静脉穿刺置管发生空气栓塞致死(3)一旦出现空气栓塞，立即置患者于左侧卧位，头部低置以使空气不能进入肺动脉，进入少量空气一般在30min左右可被吸收。3.4心包填塞对照组发生心包填塞4例（2.1%）；观察组发生心包填塞0例（0%）。（1）原因分析：①操作者插管过深。②锁骨下途径插管，使头肩部极度活动，导致导管进入心包腔而导致心包填塞。质量改进：①当引导钢丝顺利进入动脉10cm左右就开始置入导管，管尖端位于上腔静脉的上半部份最为适宜。②尽量选用颈内静脉置管(4)。3.5血栓形成对照组发生血栓形成7例（3.7%）；观察组发生血栓形成2例（0.5%）。（1）原因分析：①穿刺对血管内皮的损伤。②导管是一种异物，置入后长期留置对静脉的机械刺激或输注液体的化学刺激也会损伤血管内皮导致局部血流缓慢、周围血栓形成。③病人自身的凝血机制障碍。（2）质量改进：①应该选择正确的穿刺路径以及导管的大小、型号，严格按照无菌操作。②操作技术熟练可降低血栓的形成。③穿刺成功后，输液，抽血的前后都应该使用少量肝素生理盐水冲管。3.6折管，导管漂移或脱出对照组发生折管12例（6.4%），导管漂移或脱出9例（4.8%）；观察组发生折管5例（2.4%），导管漂移或脱出2例（0.5%）。（1）原因分析：①护士无导管维护经验，对导管性能不了解，操作技术不熟练。②患者对导管的护理意识不够，脱衣服时不慎拔出。（2）质量该进：①熟练技术操作。②根据患者的情况选择固定方式。③每天换药时注意观察固定导管的缝线是否脱落。3.7导管阻塞对照组发生导管阻塞7例（3.7%）；观察组发生导管阻塞2例（0.5%）。（1）分析原因：①可能是药物配伍不当引起的沉积。②血液反流。③导管打折引起。（2）质量该进：①用尿激酶溶栓。②不能用太大压力冲管。③合理用药。3.8导管败血症对照组发生血导管败血症2例（1.1%）；观察组发生导管败血症0例（0%）。（1）分析原因：①对导管性能不了解。②未严格使用无菌操作。（2）质量该进：①针对导管因素，正确选用导管，如作长期静脉营养，使用涤纶套静脉管更为理想，选择插管感染少的锁骨下静脉。②加强无菌操作，制定合理使用抗生素的规定(5)。中心静脉置管是目前临床常用的操作技术，广泛应用于危重急症的血流动力学监测，长期静脉营养、快速输液、化疗等，因此对置管中的护理显得十分重要，处理不当可造成各种并发症，如感染、动脉损伤、空气栓塞、折管、导管阻塞等，严重影响治疗效果，从而被迫放弃治疗。规范临床护理管理，持续改进护理质量，不仅使病人及其家属满意和获得好的效果，并且降低成本，减少浪费。我小组围绕持续质量改进在中心静脉置管规范护理管理的过程，中心静脉置中护理问题出现的原因进行分析，并采取持续质量改进的针对性措施，使护理质量大大提高。自CQI小组活动以来，经过我们采取切实可行的护理改进措施，中心静脉置管的护理