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有机磷农药中毒性呼吸肌麻痹治疗方案的正确理解和实施北京军事医学科学院毒物药物研究所赵德禄前言一.对AOPP“第二死亡高峰”中病人的观察和思考二.模拟实验，外用呼吸肌麻痹的证实和治疗研究三.临床试用和纳入国家卫生部第二轮“十年百项”推广计划四.执行尚值得注意的问题AOPP所致外周呼吸肌麻痹（RMP）治疗方案一.有效携氧人工通气二.给予突击量氯解磷定（PAM·Cl）第一个24小时总用量10g左右，按如下顺序给予：1g／次im或iv,q1h×3→q2h×3→q4h直至24h后q4-6h×2-3d,为一疗程，以后视病情而定。三.RMP治疗期间阿托品的应用停用阿托品的长期医嘱，改为必要时1-3mgim或iv,以对症治疗为主。四.肝太乐0.5g／次静滴,2次／日。五.辅助治疗注意事项：⒈需在人工通气下,使用突击量PAM·Cl方案。⒉PAM·Cl给予后不能立即阻止RMP的形成和发展。⒊如无PAM·Cl，可暂用PAM·I替代，用量比为PAM·Cl：PAM·I＝1：1.5。在“方案”执行中值得注意的问题：⒈对PAM·Cl用量、用法掌握不够，始终将PAM·Cl采取静滴，不能造成开始的突击量形势。⒉执行“方案”时阿托品使用不当。⒊忽略了保肝解毒药的应用。肟类复能剂的药理研究进展和临床意义肟类复能剂的作用性质研究：⒈目前国内外临床常用复能剂有效基团均是肟基（CH＝NOH），起复能中毒酶。⒉直接对抗有机磷化合物中毒性外周RMP。作用机制：⑴与隔肌烟硷胆碱能受体（N－AChR）结合。⑵对有机磷农药中毒所致隔肌纤维损伤有保护和治疗作用。⑶具有一定的阿托品样作用⑷直接与有机磷化合物起化学销毁作用⑸过量抑酶⑹有人提可以水解胆碱酯酶（待证实）突击量氯解磷定在AOPP治疗中的使用时机一.用在急性胆碱能危相（ACC）的RMP呼吸衰竭中枢性呼吸抑制一阿托品外周性因素气道阻塞阿托品RMPPAM·ClPAM·Cl复能体内中毒酶与积集ACh竞争N－AChR防治呼吸肌纤维损伤二.用在AOPP所致中间综合症（IMS）期身体多组肌群的麻痹Ⅲ－Ⅶ、Ⅹ脑神经、颈部、上肢等运动神经呼吸肌（膈、肋间肌）PAM·Cl直接对抗作用与积集ACh竞争N－AChR防治AOPP性呼吸肌纤维损伤阿托品对外周呼吸肌麻痹形成的影响造成RMP的另一重要因素一.实验证据：⒈二苯羟乙酸喹咛环酯（M－AChR拮抗剂）可抗烟碱（N－AChR激动剂）引起小鼠惊厥⒉电生理研究：抗胆碱药对N－AChR离子通道有阻断作用，强度：山茛菪＞东莨菪＞阿托品⒊整体大鼠实验：AChE活力低下条件下，反复给阿托品造成膈肌收缩功能严重损伤。⒉临床观察病人中毒症状、体征基本消失，但治疗已超2-4d，仍盲目地用较大剂量的阿托品持续地维持，往往会出现RMP。阿托品在AOPP所致RMP治疗期间的合理应用建议：对RMP患者，凡是阿托品已用较多，时间较长（＞3d）或已出现阿托品中毒，均需在执行（方案）逐项下，停用长期医嘱，改为必要时给阿托品1-3mgim或iv，以终止对膈肌N－AChR的阻断。结语AOPP所致RMP治疗方案的核心措施是在人工通气的条件下，给予突击量的氯解磷定。肟类复能剂有益作用的不断发展，为方案提出了更多的依据。复能剂的实击应用和阿托品的合理控制使用，是AOPP所致RMP救治成功的关键。另外，从需看到，由于种种因素使得目前我国在AOPP救治方面仍存在偏面强调阿托品的使用，阿托品中毒与反跳鉴别不开及抗毒药品种陈旧等问题，因此，在AOPP救治领域的继续教育的道路仍是很长。最后,愿全国的医务同仁们和我们一起携手来将AOPP救治工作办的更好！谢谢！