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问5次为什么”——挖掘问题原因的方法：“为何你将铁屑洒在地面上？”“因为地面有点滑，不安全。”“为什么会滑，不安全？”“因为那儿有油渍。”“为什么会有油渍？”“因为机器在滴油。”“为什么会滴油？”“因为油是从联结器泄漏出来的。”“为什么会泄漏？”“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”运输铁屑将铁屑洒在地面上和机器连接器的橡胶油封，看似不相关的两个问题，却是根本的因果关系所在，只有一步步查问“为什么”，才能顺藤摸瓜，找到真实原因。当初步的调查发现有很多原因当时，要使用试验法、排除法和各种QC手段找出问题发生的真正原因。我在2006年在食品论坛发过一个关于“边缘管理”的帖子，就是和大家探讨如何发现容易被忽略的问题原因的：关于“边缘管理”“边缘管理”是随着管理的规范化出现一种提法，即对一些（未规范的）日常不注意，经常忽视的区域、工序、人员、时间段或事件加以关注，纳入规范化管理，以防意外事故或不合格现象的出现。边缘，是相对而言，在过去管理未规范、客户对质量的要求不高、产品利润率高的情况下，这些问题并不是管理的重点，随着管理的规范化，市场要求原来越高，产品利润率越来越低，一旦出现问题将会对企业造成很大损失，企业追求“零缺陷”“一次就把事情做好”的呼声越来越高。要达到“零缺陷”，就要对可能影响产品质量和安全的所有方面进行观察和分析，实行全面的管理，那些过去容易忽视的问题成为出现质量和安全问题的主要原因，这就要对其进行规范化管理。下面举例说明：区域边缘：相对车间，库房（冷库/仓库）的管理经常被管理者忽视，车间的管理越来越规范，但由于对库房管理的忽视，在产品入库、储存、发运过程带来质量问题，仍不能不能保证产品质量，如内外包装破损、员工人为或无意造成的异物隐患及其它污染等。在车间内，相对加工区，车间辅助区域，如更衣室、卫生间、洗手消毒设施、化学药品库、车间办公室、与车间相连的化验室等，也是在管理中容易忽视的“边缘区域”。在加工区内，相对清洁区，非清洁区和包装间则容易被忽视，相对包装间来说，副产品的包装更容易被忽视，等等。时间边缘：相对正常工作时间，班前清洗消毒工作（缺少监督、人员缺乏自律性）、下班前（大家急于下班，产品加工有时和卫生清扫同时进行）、两班生产交接班时（责任不清、管理人员忙于交接缺少监督、下班人员急于下班）、管理人员不在场时（缺少监督）、夜班生产凌晨1-3点左右（工人容易打盹的时间）、车间无人时（老鼠活动－防鼠工作、特殊情况个别人员进入车间）等等，都是容易出现问题的时间段。人员边缘：相对熟练工，新员工不熟悉环境，对相关要求不明确；相对车间内工作人员，外围工作人员，如原料、辅料、包装物料的提取，入库人员属流动性岗位，受到管理人员的监督较少；相对素养好的员工（5S），有不良习惯的员工更有质量隐患；相对一般员工，部分喜欢搞特殊化的管理人员（不遵守卫生、质量管理规定）带来的质量卫生隐患更不易察觉和管理。过程边缘：相对于生产过程，储存过程、发运过程和运输过程等，一般不容易引起重视。总之，“边缘管理”的概念是针对全面质量管理而言，由于市场的规范化和人们对食品安全和质量的重视，官方和客户要求越来越高，以及认证的需要，部分公司、工厂在常规管理上越来越规范，但在一些辅助区域/特殊时间段/人员的管理却没有引起足够的重视，甚至停留在原有的水平上，成为安全和质量问题的主要隐患，称之为“边缘”。边缘管理不到位，出现质量问题时我们在正常管理的范围查找原因，往往毫无头绪，觉得这些问题不可思议。要解决边缘问题，各级管理人员要以事实为依据，多到生产现场，了解生产实际，采取现场、现实、现物的管理方法，以事实作为决策的依据，才能减少“边缘”的存在，否则，坐在办公室里听汇报、看材料、做试验、搞策划，是解决不了或者根本发现不了边缘问题的。帖子里的相关讨论回复：回复1：边缘管理应该不仅是要将容易忽视的地方管好，同时也包括对一些靠近界限值的管理好。它不仅仅要求我们关注和知道一些容易忽视的细节，更重要的是要做到：把这些地方也有依据、有条理、有效率的做好。特别是对于食品，有些地方是很微妙的，可能偏一点就不能接受，而成了不合格品，但你要用一些长度、重量、密度、水分的高低等这些能够测量的具体参数来衡量又体现不出来的时候，我们该怎样去做，怎样保证一定要在允许范围内，这就应该是这个所谓的“边缘管理”的范畴了。这其中不仅仅是要把管理中的容易忽视的地方管理好（这个应该属于动态的），而且也包括对产品特性的一些东西识别好（这个应该更多属于静态的）。回复2：我理解的边缘，应该是指处于两道工序之间的，容易造成扯皮且又容易被人忽视的位置。有点类似于城乡结合部，或者两个区或城市的边缘，也叫“三不管”地带。回复3：边缘是相对于中心而言的，人们一般重视中心，忽视边缘，可是有时候边缘往往成为影响事情成败的关键。系列回复4：1、我们公司是民企，家族企业。常常会有这样一种现象，有某一件事情，不能责任到某个部门，看起来好像大家都在管理，等到问题发生了，却是都没有管理。2、这个可以运用ISO9001标准来解决，标准第五章管理职责部分运行不好，这是企业管理的基础，首先要识别过程，然后划分各部门的职责，尽量不留漏项，部门之间的接口也要明确。其实ISO9001质量管理体系主要就是为了不留边缘而建立的预防体系。