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血流动力学监测上海交通大学附属第六人民医院急诊科赵钢血流动力学监测是危重病患者循环功能监测的重要组成部分无创伤性:血压(NIBP)监测、心脏超声心动图检查、心电图(ECG)、心电监护创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、动脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。临床作用与意义危重症临床信息系统记录储存及发送病人信息特点疑难重危病例集中监测细致治疗积极医疗质量高针对性强护理水平高工作效率高无创动脉血压(NIBP)自动测压技术收缩压舒张压平均压休克状态非即刻性干扰因素心电图(ECG)用于测定心率，发现和诊断心律失常、起搏器功能和心肌缺血一般使用12导联心电图机心电监护心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和(或)中央监护台的示波装置。标Ⅱ导联是最常用的监测导联，因易见P波。发现致命性与潜在致命性心律失常；发现可能影响血流动力功能的心律失常；及时进行心肺复苏、直流电复律或除颤、心脏电起搏或抗心律失常药物治疗，中止和预防发作。有创伤性血流动力学监测有创动脉血压：大多限用于监测血压不稳定的低血压或休克病人。最常选用的动脉为左侧桡动脉，也可用肱动脉或腋动脉，股动脉虽然易于穿刺成功有创动脉血压监测的方法穿刺测压系统的准备压力传感器的连接测压系统的通畅及冲洗调零测压有创动脉血压监测的方法中心静脉压（CVP）的测定中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O~12cmH2O。临床意义测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。临床意义中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。临床意义补液试验：取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能不全。适应症危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。测压装置用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。测压方法零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。确定管道通畅：①回血好。②液面随呼吸上、下波动。测压：①转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。②调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。③调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。cvp的测定装置注意事项CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。注意事项以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后10~15分钟测。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。影响中心静脉压的因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。影响中心静脉压的因素药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2O肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量监测肺动脉压、肺楔嵌压与心排血指数监测前负荷反映心功能左心室舒张终末压力与左心房压力相等，基本上也与肺静脉压力相近，当将带有气囊导管送入肺动脉分支并将气囊充气使肺小动脉暂时嵌闭，这时导管顶管所受压力也基本上接近肺静脉和平均左心房压力气囊漂浮导管(bal-loonflotationcatheter或称SwanGanzcatheter)进行右心导管监测右侧心腔和肺动脉压、肺动脉嵌压(Pcwp)和心排血指数等心腔血流动力学功能指标肺动脉压波形：PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小。数值：PAP正常值：收缩压为15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒张压为5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。肺毛细血管楔压正常值为5～12mmHg(0．667—1．60kPa)PAWP6mmHg提示容量严重不足；PAWP=12～15mmHg提示容量正常或容量不足伴左心功能不全；PAWP15mmHg提示容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险性。通过容量负荷试验，观察PAWP的改变，能更准确的判断患者容量状态心排血量（CO）监测CO常用于低血压的分析：CO的测定有利于低张力状态[如体循环血管阻力(SVR)低]、低CO或两者均低时的诊断。如CO降低，再测定心率(HR)有助于明确其原因是否与心率或心室实际功能有关。测量方法：温度稀释法。漂浮导管技术（见录象资料）