搜索
外二科护理查房时间：2013-7-25地点：护办室主持人：顾悦参加人：顾悦：今天我们进行邰守信这个病人的护理查房，这是一个1.挤压综合征，2急性肾功能衰竭，3.右股骨中下段复杂粉碎性骨折，4.右股部筋膜室综合征术后，5.急性闭合性颅脑损伤颅内出血右额部头皮血肿，6.左踝部皮肤裂伤，7.右侧股骨头坏死，8.右髋关节骨性关节炎，9.高血压病的病人。今天我们的护理查房的目标：学习挤压综合征的相关知识。首先请师红川给大家介绍一下病情：护理病历科别：外二科住院号：113591床号：5姓名：邰守信性别：男年龄：59岁民族：汉籍贯：陕西婚姻状况：已婚入院日期：2013-7-8入院方式：平车病历叙述者：患者本人病历记录日期：2013-7-8可靠程度：可靠主管医生：赵亮医疗诊断：1.挤压综合征，2急性肾功能衰竭，3.右股骨中下段复杂粉碎性骨折，4.右股部筋膜室综合征术后，5.急性闭合性颅脑损伤颅内出血右额部头皮血肿，6.左踝部皮肤裂伤，7.右侧股骨头坏死，8.右髋关节骨性关节炎，9.高血压病（一）目前治疗：2013-1-231）一级护理，6小时后半流食。2）抗炎，补液，促进骨愈合治疗等对症治疗。3）膀胱冲洗，尿道口消毒，一日两次。4）。（二）辅助检查：2013-1-21X线：右股骨干粉碎性骨折CT:胸11椎体前上缘骨皮质中断，胸9-12椎体骨质增生。（二）护理记录：2013-7-821:12入院时：T:36.7˚C,P:88次/分，R：19次/分，BP：156/88mmHg。以“车祸致右股部肿痛畸形伴少尿11天”之主诉于2013年7月8日12：40平车推入病房，患者既往有高血压病病史，无传染病史、手术史及药物过敏史。诉右下肢疼痛可忍受，外观右胫骨结节可见骨牵引针，牵引针孔敷料包扎，右股部肿胀畸形，有股内侧，股外侧可见VSD敷料以贴膜固定，面积25厘米*4.5厘米，三通管以敷料封闭，股外侧低位贴膜内可见少量积血，右额部青紫肿胀，左踝部伤口敷料包扎，右髋关节、膝关节因痛拒动，右踝关节及各趾间关节活动正常，右下肢肢端皮肤温暖，颜色正常，足背动脉搏动明显，右颈内静脉置管在位，敷料包扎完整干洁。入院后给于一级护理，低盐低脂饮食，右下肢骨牵引，牵引重量7千克，右下肢VSD负压吸引，负压0.02MP，引出液呈暗血性，补液，促进骨愈合治疗。2013-7-1022:05排尿困难，留置尿管引出淡黄色清亮尿液530毫升。2013-7-1621:40拔除VSD负压引流管。2013-7-23患者自入院以来共行血透5次。2013-7-2510:00予腰硬联合麻醉下行右股骨中下段骨折切开复位内固定术，取髂骨植骨术，17:35返回病房，术后给予去枕平卧位，面罩吸氧5升/分，患者神志清，颜面部肿胀，睑结膜苍白，诉无特殊不适，外观右髂部刀口敷料完整干洁，右股部刀口敷料有少量血性渗出，右股部刀口冲洗管在位通畅，以0.9%氯化钠500毫升+庆大霉素8万单位Q6H冲洗，刀口冲洗引流液呈血性，右颈部颈内静脉置管在位，左腹股沟处深静脉置管在位通畅。右下肢肢端皮温较低，颜色苍白，足背动脉搏动明显，踝关节，足趾活动正常。术后给予一级护理，6小时候半流食，抗炎，补液治疗。顾悦：下边请就这位病人制定护理计划师红川：我制定的护理诊断：一、疼痛：与骨折有关护理目标：病人疼痛减轻护理措施：1.保持病室安静舒适尽量减少不必要的刺激，进行各项护理操作时动作轻柔，尽量减少病人的痛苦。2.安置患者予舒适体位。3.转移病人注意力，如听音乐、看电视、和家人聊天。4.遵医嘱给予止痛药。二、潜在并发症：潜在并发症：下肢静脉血栓与长期卧床有关护理目标：患者在院期间不发生下肢静脉血栓。护理措施：1.指导患者进行踝泵练习，促进下肢的血液回流。2.被动的下肢向心性按摩。3.进低盐低脂低胆固醇类的食物，改善血管通透性，减轻水肿，降低血液粘稠度。4.患侧的肢体高于心脏。5.遵医嘱使用抗凝剂。三、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，骨牵引有关护理目标：患者无压疮发生护理措施：1.经常查看受压部位皮肤，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单，定时翻身，指导家属便盆使用方法。2.使用气垫床，降低压疮的发生率。3.严格交接班。顾悦：现在请大家补充护理诊断。卢锦：我制定的护理诊断：四、排尿异常：与肌红蛋白及其代谢物堵塞肾小管导致肾功能受损有关。护理目标：及时给予处理。护理措施：1.记录24小时出入液量。2.密切观察生命体征变化。3.观察尿液性质，颜色。4.留置尿管保持通畅，并给予膀胱冲洗，尿道口消毒。5.定时行血液透析治疗。王芳：我制定的护理诊断：五、体液过多：与肾脏不能排出足够液体和电解质有关护理目标：护理措施：1.记录24小时出入液量。2.静脉输液速度应根据血压合理安排液体入量.3.控制滴速，尽量控制入量，以免入量过多造成心脏负担加重，以免引起肺水肿。顾悦：大家都说完了，大家讲的非常好，如果都做到位了，病人康复也会很快了。现在我们来共同学习脊柱骨折的相关知识。一、定义：挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。筋膜间隔区压力升高造成肌肉缺血坏死形成肌红蛋白血症，而无肾功能衰竭，只能称为挤压伤或筋膜间隔区综合征。严重创伤亦可发生急性肾功能衰竭，如无肌肉缺血坏死、肌红蛋白尿和高血钾，则不能称为挤压综合征。二、挤压综合征的病理生理：肌肉遭受重物砸压伤，出现出血及肿胀，肌肉组织发生坏死，并释放出大量代谢产物，肌红蛋白、钾离子、肌酸、肌酐、肌肉缺血缺氧、酸中毒等可促使钾离子从细胞内向外逸出，从而使血钾浓度迅速升高。肢体挤压伤后，出现低血容量休克使周围血管收缩，肾脏表现为缺血，肾血流量和肾小球滤过减少，肾小管主要依靠肾小球出球动脉供血，肾小球动脉收缩，可加重肾小管缺血程度，甚至坏死。休克时五羟色胺、肾素增多，可加重肾小管的损害。肌肉组织坏死后释放的大量肌红蛋白需肾小管滤过，在酸中毒、酸性尿情况下可沉积于肾小管，形成肌红蛋白管型，加重肾损害程度，终至发生急性肾功能衰竭。三、挤压综合征的临床表现：局部主要体征是受伤肢体严重肿胀。全身表现为：①休克：除创伤因素外，大量血浆渗入组织间隔区中，使有效血容量明显减少而发生轻度或中度休克。②肌红蛋白尿：是诊断本症的一项重要依据。一般于休克状态解除后即可呈现茶褐色或红棕色肌红蛋白尿。尿量明显减少，比重升高，尿呈酸性，内含红细胞、血红蛋白、肌红蛋白，并有白蛋白、肌酸、肌酐、色素颗粒管型等。其中肌红蛋白尿是区别本症与其他原因的急性肾功能衰竭的根据。③酸中毒：肌肉坏死产生的大量酸性物质，使血液H值下降，非蛋白氮增加及尿素氮迅速增加，成为代谢性酸中毒。由于其肌肉坏死等是进行性加重，所以较难纠正。④高钾血症：肌肉组织坏死，释放大量钾离子入血液，发生肾功能衰竭，排尿少，排钾困难，使体内血钾浓度迅速增高。在少尿期高钾血症是导致死亡的主要原因。其临床表现为精神恍惚，烦躁不安，对事物反应迟钝，全身软弱，肢体麻木，腱反射减弱或消失，心跳缓慢，可出现心律不齐，直至死亡。诊断上除血钾测定外，心电图在早期即可出现典型表现。三、挤压综合征的诊断：肢体肌肉丰富的部位遭受砸压损伤时，即应警惕本症发生的可能。在伤后24小时内发生无尿或尿量少于每小时17，尿液褐红色，出现肌红蛋白尿，则可诊断本症。对于合并休克者，其少尿或无尿可为血容量不足所致，其与本症的急性肾功能衰竭所致的少尿或无尿，可用输液试验来鉴别。在半小时内快速输入5%葡萄糖500，如尿量增加，且比重减低，则表示肾功能良好，尿少是因血容量不足引起。如输入后仍无尿，可于15分钟内快速输入20%甘露醇250，若每小时尿量超过40，表示肾功能良好；如仍无尿或尿量少于每小时20，则表示急性肾功能衰竭。四、局部处理受伤肢体解除压迫后，不论有无骨折，均应暂时固定，减少活动。对易发生筋膜间隔区综合征的部位，应严密观察，一旦发生则应按前述治疗方法处理，切开减压，改善血运，避免肌肉神经坏死。对不易发生筋膜间隔区综合征的部位（大腿、上臂及臀部），处理意见目前尚不一致。因这些地方的筋膜较薄弱，肌肉肿胀时可向外扩大，所以间隔区内压力并不太高，除原始压伤肌肉坏死外，进行性肌肉坏死很少。但行筋膜切开时，可敞开创口，使组织代谢产物的一部份由伤口渗出，从而减轻对肾的毒害与负担。当然却有伤口感染的危险。因本症的死亡率轻较高，所以预防是关键。一般的预防措施有：①伤后补乳酸林格氏液和胶体液：伤后尽快补充。如胶体液可用血浆或右旋糖酐。可按每1%受压面积输入胶体液80~100ml，每受压1小时，每公斤体重补液3~4ml，加24小时所需量1500ml计算，为伤后第一天补液量，以后根据情况调整。但若以发生挤压综合征时，则不能按上述补液，并要控制输液量。②碱化尿液：因挤压综合征常有酸中毒，所以早期即应用碱性药物以碱化尿液，预防酸中毒，防止肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。可口服碳酸氢钠液或静脉输入5%碳酸氢钠，每日给予25～30左右。③利尿：当血压稳定之后，可进行利尿，使在肾实质受损害前，有较多的碱性尿液通过肾小管，增加肌红蛋白等有害物质的排泄。可用20%甘露醇快速静脉输入，其高渗透压作用可使肾脏血流增加，使肾小球滤过率增加，肾小管保持充盈状态，减轻肾间质水肿，防止肾小管中凝集物沉淀，从而保护肾功能，所以宜早期应用。④解除肾血管痉挛：挤压伤后，血液中肾素、组织胺等收缩血管物质浓度增加，使肾血管收缩痉挛。早期用甘露醇的同时可加血管扩张药以解除肾血管痉挛，增加肾血流。⑤切开筋膜减压释放渗出物，改善循环：切口应在肌肉肿胀最严重部位，长达肿胀区之外不必探查深部。对于肌肉已坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象，就果断截肢。