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1.3.1.中医诊断标准:①参照1995年全国中医学会内科学会修订《中风病中医诊断和疗效评定标准》诊断为中风病。②在清醒状态下小便不能自主控制而自行流出,可伴有不同程度的尿频、尿急、夜尿多等症状。同时具备以上两个条件,即可确诊。1.3.1.1.中风病诊断标准①主要症状:突然昏倒、不省人事、半身不遂、神识昏迷,舌强语蹇或不语,口眼歪斜等。②伴随症状:弦晕头痛、目偏不瞬、共济失调、饮水哈咳、吞咽障碍等。③起病方式:起病较急,发病前多有诱因,常常出现有先兆症状。④发病年龄:一般多集中在在40岁以上。主要症状结合伴随症状、起病方式、发病诱因、先兆症状、发病年龄等便可确诊;若不具备上述条件,结合影像学检查也可以确诊。1.3.1.2.分期标准①急性期:发病在一个月以内;②恢复期:发病一个月以上至半年以内;③后遗症期:发病超过半年。1.3.2.西医诊断标准:所有符合入选标准的病例均进行头颇CT或MRI检查,同时进行神经系统及泌尿系统的全面评估。①参照1995年举行的全国第四届脑血管病学术会议修订的各类脑血管病的诊断要点,确诊为脑卒中;②依据吴阶平《泌尿外科学》中关于尿失禁的诊断标准,尿液不受主观意志控制而从尿道自主流出,有随意排尿活动或随意排尿活动不完全;抑制排尿功能减弱或丧失;不同程度的尿失禁,伴或不伴尿频、尿急等症状;③经彩超确认无残余尿量或残余尿量小于5ml、膀腕容量减少;④确定是脑卒中后尿失禁患者为本课题的研究对象。尿失禁程度评估方法[65]:(见附表1)I度:无尿失禁;II度:用力,屏气时尿失禁;III度:行走,活动时尿失禁;IV度:直立,翻身时尿失禁。3.3.参照国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)评定,计算评分:(见附表2)①漏尿次数。0分:自始至终都没有漏尿;1分:1星期内大约出现1次漏尿或常常不到1次;2分:1星期内出现2次或3次漏尿;3分:每23天大约出现1次漏尿;4分:每天漏尿很多次;5分:经常漏尿,漏尿次数非常多。②漏尿量。0分:没有漏尿;2分:有少量的漏尿;4分:有中等量的漏尿;6分:有大量的漏尿。③总体上看漏尿患者日常生活影响程度:患者在0(表示没有影响)至10(表示有很大影响)之间的某个数字分值上作出选择。3.4.临床症状评分:参考美国老年学会制定的尿失禁程度量表[67]而定:(见附表3)根据有无小便失禁、大便失禁、尿频、尿急、和夜尿等症状以及程度分别评分为0,1,2,3,4。0分为正常,即没有出现上述症状;最高为12分,即出现上述症状而且很严重。3.5.B超测定膀胱最大容量:膀胱最大容量标准(B超产地:美国百胜公司D03型。附:取患者膀胱最大充盈量)正常:男350-750inl女250-550ml平均:300ml异常:当300ml[66]郭应禄,杨勇.尿失禁[M].济南:山东科学技术出版社,2003:72—91.排尿障碍概述膀胱是储存尿液的肌性囊状器官，其大小形状和位置随其充盈程度而有所不同。膀胱的平均容量正常成人约300-500ml，最大容量可达800ml；老年人由于膀胱肌紧张降低，容积增大；女性膀胱容量较男性小。正常人膀胱内存一定的容量约300-500ml尿时会经由排尿反射中枢传到大脑从而产生胀满感，经大脑评估后可以解尿时，指示排尿反射中枢排尿，此时膀胱逼尿肌收缩、外括约肌放松产生排尿动作；在指示排尿时，膀胱内压迅速上升，但不应超出50cmH2O，若膀胱内压过高，则会产生尿液逆流；健全的排尿功能，其殊余尿量应少于40ml，残余尿量过多除了膀胱容积小外，主要是容易引起尿路感染。排尿障碍是卒中及脊髓损伤病人中常见的并发症有些患者表现为松驰型神经性膀胱（尿液解不出来），有些患者表现为痉挛型神经性膀胱（解尿次数增多，每次解尿量减少）。若有效的膀胱容量大于500ml而无法解出尿液时，容易导致膀胱的病变；而痉挛型神经性膀胱，当膀胱内压过高时便容易产生尿液逆流的问题。神经源性膀胱若处理不当，严重者可导致肾积水或尿毒症，从而威胁生命。解决排尿障碍，不仅可以减少泌尿系感染、结石、失禁及瘘管，也可以协助病患早日回归社会、提高生活质量、减少家庭经济负担。定义1、神经源性膀胱：指控制膀胱排尿的中枢或周围神经系统损伤而导致的下尿路潴尿及排尿功能障碍。2、中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上部位的损伤，但排尿中枢本身功能存在。代表性的表现为反射性膀胱。3、外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失。代表性的表现为无抑制性膀胱。临床表现1、逼尿肌反射亢进：主要表现为不自主排尿，造成尿失禁（冲动尿失禁）2、逼尿肌无反射：主要表现为尿潴留和充盈性尿失禁，男性患者还表现出阳痿等症状3、神经系统表现：任何一类型的神经源性膀胱均可伴有神经系统病变的表，如大便失禁、便秘、肢体反射异常、会阴部感觉减退或丧失、肛门括约肌张力减退或增强、肢体瘫痪等症状和体征。检查1.体格检查（1）肛门括约肌张力试验肛门括约肌松弛，表示脊髓中枢不活动或活动降低，肛门括约肌收缩过强，表示脊髓中枢反射亢进。（2）肛门反射试验刺激肛门周围皮肤，如肛门收缩表示脊髓活动存在。（3）球海绵体肌反射试验刺激阴茎头或阴蒂，引起肛门括约肌收缩，表示脊髓活动存在。2.冰水试验如果脊髓中枢以上损伤，向膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有力喷出；脊髓中枢以下损伤，无此反应。3.膀胱动力学检查、残余尿量测定可反映逼尿肌反射亢进或逼尿肌无反射及尿道括约肌功能。4、括约肌的肌电图以及尿道压力图检查5、肾功能检查反应上尿路功能受损程度。6、尿常规、尿培养合并泌尿系统感染者尿液检查可有红细胞，白细胞及尿培养阳性。膀胱括约肌控制评分（依情况从下列两类中选一种）无失禁评分有失禁不需他人帮助，也不需器械、药物等帮助6每月少于一次有排尿困难，不需他人帮助，但需器械、药物等帮助5每月一次需接触身体帮助，自己能完成的在75%以上4每月二次需接触身体帮助，自己能完成的为50-75%3每月3-6次需接触身体帮助，自己能完成的为49%以下2每周2-4次完全全不能完成1每周大于4次，每日均失禁评估类别：无失禁/有失禁总分：评估日期：评估人：治疗1、治疗目标与原则⑴、治疗目标：包括首要目标和次要目标①首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围；②次要目标是恢复/部分恢复下尿路功能，提高控尿/排尿能力，减少残余尿量、预防泌尿系统感染、提高患者生活质量。（2）、治疗原则①积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前以保守治疗为主；②选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创原则；③制定治疗方案时应结合患者个体情况制定治疗方案；2、治疗方法（1）、药物治疗①治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物：※M受体阻滞剂（高度推荐）：是治疗神经源性膀胱逼尿肌过度活动的一线药物。该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。A、托特罗定（商品名：宁通）：初始推荐剂量为每次2mg，每日二次，根据病人的反应和耐受程度剂量可下调至每次1mg，每日二次，对于肝功能不全或正在服用CYP3A4抑制剂的患者，推荐剂量是每次1mg，每日二次。B、奥昔布宁（中文别名：尿多灵）：每次5mg，每日2-3次。C、盐酸曲司氯铵：初始剂量为每次20mg，每日二次，空腹服用或饭前1小时服用；严重肾功能损害患者（肌酐清除率＜30ml/min）推荐剂量为每次20mg，每日一次，睡前服用；75岁以上老年患者起始剂量为每次20mg，每日一次。D、索利那新（商品名：卫喜康）：为新一代的M受体阻滞剂，规格5mg/片。推荐剂量为每次5mg，每日一次，必要时可增加至每次10mg，每日一次，本品必需整片用水送服，不受进餐影响；轻中度肾功能障碍患者（肌酐清除率＞30ml/min）用药剂量不需调整，严重肾功能障碍患者（肌酐清除率≤30ml/min）应谨慎用药，剂量不应超过每日5mg；轻度肝功能障碍患者用药剂量不需调整，中度肝功能障碍患者应谨慎用药，剂量不应超过每日5mg；与酮康唑或治疗剂量的其它强力CYP3A4抑制剂例如利托那韦、奈非那韦和伊曲康唑同时用药时本品的最大剂量不超过5mg。②治疗神经源性逼尿肌无力的药物：对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者可选择使用氯贝胆碱，对于存在逼尿肌-括约肌协调失调的患者不推荐使用。目前尚无有效的药物能够治疗逼尿肌收缩无力，间歇导尿仍是治疗逼尿肌无反射的首选方法。=A、氯贝胆碱：每次10-30mg，每日3-4次，开始可用5-10mg,以后每小时重复给药，直用至30mg，或获得满意效果，给药后30-60min起效，作用持续1h。皮下注射：常用量为2.5-5mg，必要时每隔15-30min重复注射，最多4次，以后视病情，每日注射数次，皮下注射后5-15min奏效；本品仅限于皮下注射，不作静脉及肌肉注射。③降低膀胱出口阻力的药物：a受体阻滞剂（推荐）可以降低膀胱出口阻力，显著降低逼尿肌漏尿点压力，副作用较少。A、坦索罗辛：每次200mg，每日一次B、特拉唑嗪：每次2mg，每晚睡前服C、哌唑嗪：每次0.5-1mg，每日三次④增加膀胱出口阻力的药物：目前尚无有效药物能够治疗神经源性膀胱尿道括约肌功能不全。（2）、非药物治疗①导尿治疗※间歇导尿——膀胱训练（高度推荐）：是协助膀胱排空的金标准。膀胱训练是利用时间控制、饮水、诱导与间歇导尿法来施行，施行的时间依一般人排尿时间4小时为一个单元，有效的膀胱训练容量为350-400ml，因此平均每小时进水量（包括各类食物的含水量）需100-150ml，三个半小时后利用敲尿或压尿方式连续诱导排尿，不论是否排尿都需再做导尿，通常为了有充足的睡眠，晚上采用留置尿管不训练。A、操作流程：早上6：00拔尿管→平均每小时时水量100-150ml→上午9：30敲尿或压尿→上午10：00短导→平均每小时时水量100-150ml→下午1：30敲尿或压尿→下午2：00短导→平均每小时时水量100-150ml→下午5：30敲尿或压尿→下午6：00短导→平均每小时时水量100-150ml→晚上9：30敲尿或压尿→晚上10：00放留置尿管。B、注意事项：ⅰ、控制水份摄取及尿量：每小时进水量包括饮水及主食、汤类、水果等各含水总量；维持每4小时理想尿量350-400ml，此容量易刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收缩。尿量少于300ml不易诱尿自解，不易引起逼尿肌反射性收缩；膀胱总容量（诱尿自解+导尿量）绝对不可超过500ml，因膀胱过度膨胀会破坏膀胱的肌肉组织与神经组织，而太少的尿量无法充分稀释膀胱内的细菌与沉淀物，易造成尿路感染及尿路结石，所以每天的尿量最好有1500-2000ml。ⅱ、诱导方式依损伤部位而有不同的方式。排尿日记记录表说明：1、水量包括水、汤、果汁、粥等所有食品含水量及静脉输液量总和，每日总量不超过2000ml；2、睡前3小时不饮水；3、自主排尿量请在“自排”栏填上容量；4、“漏尿”指尿湿裤子、床单、尿片，分别填上“+”、“++”、“+++”；5、其他包括尿中带血（▼）、尿有臭味（※）、混浊（●）、沉淀物（◆）、插尿管有困难（⊙）、发热（×）等，请填上符号。日期时间年月日年月日进水量漏尿自排导尿其他进水量漏尿自排导尿其他06：0007：0008：0009：0010：0011：0012：0013：0014：0015：0016：0017：0018：0019：0020：0021：0022：0023：0000:0001:0002:0003:0004:0005:00总量※留置导尿：嘱定时、定量饮水，采用定时夹闭-打开方式训练膀胱排尿功能，并逐渐延长夹闭时间，实现最终恢复膀胱排尿功能。②盆底电刺激：对于盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者，推荐使用经阴道或肛门电极进行盆底电刺激；盆底电刺激结合生物反馈治疗可以在增加盆底肌觉醒性的同时使肌肉被动收缩。④生物反馈：推荐应用肌电图生物反馈指导训练盆底肌，能够加强肌肉收缩后放松和盆底肌张力，巩固盆底肌训练的效果。中医治疗方法1、中药汤剂2、针刺：（1）穴位组成：列缺、尺泽、