提高血液透析治疗质量的新策略2015

1©2009,Gambro提高血液透析质量的新策略梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科©2009,Gambro242600010650002095000199020002010全球透析患者逐年增加Lysaght,JASN13;S37-40,2002©2009,Gambro3我国透析患者逐年增加3482239220424585892884249101200020000400006000080000100000120000200120022003200420052006DatafromCSN2008©2009,Gambro4提高血液透析质量势在必行©2009,Gambro52006年上海血透患者CVD患病率2006上海市透析登记报告高血压76.03%LVH34.44%CHF18.10%AMI0.76%PVD5.17%冠心病、心绞痛13.41%心律失常13.43%心包炎1.79%©2009,Gambro6USRDS2008年报告:透析患者死亡率最高©2009,Gambro7提高血液透析质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)©2009,Gambro8透析膜的种类与患者预后相关AmJKidneyDis2007;49(2):267-75心血管终点：心血管死亡、非致死性心梗、中风00.511.522.5lowfluxcellulosiclowfluxsemisyntheticlowfluxsynthetichigh-fluxsyntheticP=0.06P=0.0003P=0.002N=241N=247N=119N=41心血管终点相对风险高风险(纤维素膜)低风险(合成膜)©2009,Gambro9高通量合成膜改善动脉硬化交叉研究，n=46，稳定HD患者，研究目的：高通量膜是否影响炎症介质和动脉硬化。A组：高通量Polyamide（n=22），B组：低通量Polyamide（n=24）AmSocNephrol2007;18:SA-PO506/ASNCongress,Oct.31-Nov.5©2009,Gambro10影响维持血透患者预后的是剂量还是通量？(HEMO研究2002初步研究结论)©2009,Gambro11HEMO:高通量膜能降低心血管死亡风险Ref:Eknoyanetal,NEJM,2002©2009,Gambro12p0.0160.012HEMO:长期透析患者应用高通量膜改善预后(HEMO研究2006研究结论)Ref:Delmezetal,AJKD2006relativeriskn1486923BaselinecharacteristicsnoCBVD3.7yearsonHD©2009,Gambro13MPO研究：低蛋白血症(4g/dl)应用高通量膜生存率更高©2009,Gambro14微炎症反应与透析膜的生物相容性血液和透析膜之间发生的特殊反应的总合即生物相容性，也有人称其为炎症反应。白细胞血小板蛋白红细胞透析膜©2009,Gambro15生物不相容激活IL-1,IL-6,TNF氧化应激AGEs、AOPP白蛋白合成CRP修饰蛋白修饰脂蛋白Β2-M产生心血管疾病血管病变淀粉样变性死亡率补体激活ESRD单核细胞激活细胞因子炎症炎症并发症123内毒素凝血及纤溶系统改变血小板聚集中性粒细胞活化微炎症反应和生物相容性©2009,Gambro16改善透析器生物相容性的几个方面膜材料—合成膜优于纤维素膜膜的超微结构和电荷膜表面光滑度消毒方式（蒸汽）封装设计©2009,Gambro17ERA-EDTA–关于通量及对流的指南2.通量和对流Guideline2.1为了减少HD治疗的长期并发症应考虑应用合成的高通量膜。优点如下：a)降低透析相关的淀粉样变b)能够加强对高磷血症的控制c)降低心血管风险d)改善贫血Guideline2.2为了更好地开发利用高通量膜的高通透性，应考虑应用在线HDF或HF在考虑安全的前提下，置换液的容量尽可能高Ref:Tattersalletal,NDT2007©2009,Gambro18提高血液透析质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)Kt/V是评价透析充分性的最佳指标t有效透析时间K有效尿素清除率V尿素分布容积●©2009,Gambro20通过离子清除率检测Kt/V-Diascan血液透析机的功能基于电导度检测有效清除率（离子变化）计算Kt(如果输入V可获得Kt/V)溶质转移Conductivity©2009,Gambro21离子透析变化与心肺再循环校正后的尿素清除率呈线性关系100150200250300350100150200250300350r=0.918(n=175)有效透析液侧尿素清除率(ml/min)离子透析变化(ml/min)Ref:Lindsayetal,AmJKidneyDis.2001©2009,Gambro22监测清除率可以早期发现清除率下降的原因PoorvascularAccess血管通路差Reversedneedles动静脉针穿刺位置倒置Smallneedles针太细Highlynegativearterialpressure动脉负压大(血流不畅通)LoweffectiveQb有效血流量低Partialclottinginfilter流器部分凝血Cocurrentconnections血和透析液流向相同Hemoconcentration血液浓缩过度©2009,Gambro23关于Kt/V的指南Kt/V至少1.2(single-pool）[”..血液透析的处方剂量应使Kt/V达到1.3”]K/DOQI尿毒症患者，每周3次血液透析治疗，目标eKt/V至少1.2.女性和合并症的患者可考虑更高，到1.4。ERA-EDTARef:Tattersalletal,NDT2007©2009,Gambro24提高血液透析质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)©2009,Gambro25DOPPS研究中内毒素水平对存活率的影响0204050EU/L50-250250-10001000-2000200000.511.52RefACMMIMCVAM%%220个美国透析中心的内毒素水平平均内毒素水平120EU/L对死亡率的校正危险比p=0.01p=0.05p=0.04JapanEuropeupperlimitsRef:Hasegawaetal,JASN2008全因死亡心梗死亡脑血管死亡对照©2009,Gambro26透析用水微生物污染状况图©2009,Gambro27中国血液净化2005年1月第四卷第一期上海市透析中心透析用水和透析液细菌污染情况调查B液中的细菌量透析液内毒素透析液中的细菌量©2009,Gambro28浓缩液是导致透析液细菌污染的原因之一，尤其是碳酸氢盐溶液，是细菌生长最好的培养基盐含量＞3.5mol/L醋酸盐透析液抑制细菌生长PH＜3.5盐含量＞3.5mol/L醋酸A浓缩液抑制细菌生长PH＜3.5碳酸氢盐透析液某些细菌能耐受，主要盐含量=1.2mol/L是格兰氏阴性杆菌，这碳酸氢盐些细菌生长的最佳温度浓缩液是室温或低于室温，故PH=8一般的储存条件能促进细菌繁殖©2009,Gambro29透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流反弥散反超滤截留内毒素！©2009,Gambro30如何改善透析液质量？透析用水：至少要达到“标准”浓缩液：高品质管路：规律消毒,预防性超滤器：功能,最接近患者©2009,Gambro31血液透析应用超纯透析液临床优点降低炎症反应改善营养状态改善患者对EPO的反应降低ß2微球蛋白水平和减少淀粉样变性的发生降低糖基化终末产物水平和羰基化应激保护残余肾功能©2009,Gambro32Ⅳ.1对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用超纯透析用水”EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysisRef:NDT,17(2002),Suppl7欧洲指南推荐应用超纯透析用水和透析液©2009,Gambro33提高血液透析质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)©2009,Gambro34透析治疗模式与清除作用弥散对流弥散+对流©2009,Gambro350%20%40%60%80%urea(60D)osteocalcin(5.8kD)b2m(11.8kD)myoglobin(17.2kD)pre-topost-dialysisreductionlow-fluxHDhigh-fluxHDHDFCross-overwithsamedialyzer,samebloodflowrate,sametreatmenttime;N=23Ref:Maduell,2002HDF血液净化功能最强©2009,Gambro360123HDHDF0%4%8%12%HDHDFp0.05患者对高通量HD或HDF的主观感觉，N=67透析中症状体格检查p0.05Ref:Lin,2001HDF患者可以获得更好的生活质量©2009,Gambro37HDF增加磷清除0200400600800100012001400HDHDFHDHDFRef:Lornoy2006Ref:Minutolo2002p0.001p0.05©2009,Gambro38L=0.19=0.017=0.010.0050.00564403828450418364pnHDF降低死亡率的荟萃分析©2009,Gambro39HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素Ref:Linetal,BP2001pre-topost-dialysisb2mreduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusionvolume,L/session©2009,Gambro40DOPPSI研究显示置换量与生存率相关Ref:Canaudetal,KidneyInt2006N=21651(ref)0.920.64p=0.005vs.HDp=0.07vs.HD00.20.40.60.81HDHDF5-15LHDF15-25LRelativeriskofmortality©2009,Gambro41HDF前后稀释清除溶质的比较–60minutes清除率Postdilution后稀HDFVINF20±2L/sessionpredilution前稀HFVINF73±8L/sessionMeertetal,NDT2008020406080100b2m中分子溶质filter:PolyfluxH;QB:311ml/min;time:249min050100150200250ureacreatinine小分子溶质clearance(ml/min)**0306090120150hippuricacidp-cresyl-sulfate蛋白结合溶质Protein-boundsolutes**p0.001vs.HDF©2009,Gambro42提高血液透析质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)©2009,Gambro43病人的选择适应证不适合肾移植的患者•具备以下高危因素的患者•心血管疾病•糖尿病•严重的高血压•透析相关性症状•透析间期体重增加过多•不适合CAPD，希望能够自理的患者•超重患者/血流量不佳的患者禁忌•不能实现全身肝素化的患者©2009,Gambro44透析方案血管通路AVF•长期导管•人造血管透析频率•≥3晚/周，8～10h/晚透析液流量•100ml/min，•范围：100ml/min～800ml/min血流量•200ml/min～300ml/min或更低干体重/抗凝剂•与常规透析一致©2009,Gambro45透析液组成Na＋140mmol/LK＋2.0～2