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机械通气临床应用病例讨论（患者陈引莲，女，91岁）2011-3-23病例摘要•患者女性，91岁，因“下腹部疼痛4天加重2小时”于2011-3-14急诊入院。•3月17日行剖腹探查+乙状结肠双腔造瘘术+阑尾切除术。•术中见腹腔脓性渗液约300ml，直肠与子宫粘连明显，分离困难，局部充血、化脓，触及直肠肿物，质地硬，活动度差，留置直肠子宫窝引流管，分离乙状结肠并行外置造瘘术，阑尾长约7cm,直径0.4cm，明显充血水肿，无穿孔，无粪石，顺行切除阑尾。整个术程顺利，出血少，术中生命体征平稳，麻醉满意，术后安返病房。病例摘要•术后诊断：直肠癌穿孔，急性阑尾炎。•术后第4天（3月21日）早上呕吐后，呼吸急促，精神差，查体：神志模糊，双肺呼吸音增粗，可闻干湿啰音，血压135/60mmHg，呼吸40次/分，心率120次/分，予吸痰，半卧位、拍背、面罩大流量吸氧等抢救，血氧饱和度提升65%，请内科会诊后，考虑患者呼衰衰竭，转入内科。问题•机械通气的作用•适应征•禁忌征•人工气道的建立•通气模式及参数的设定•本病例设定的通气模式和参数、理由、下一步的调整•纽邦200呼吸机的操作要点机械通气的作用•改善通气功能，维持有效的肺泡通气；•改善气体交换功能；•减少呼吸功。适应征•呼吸停止；严重的肺泡通气不足，急性发作或慢性过程已经发生失代偿。•严重的低氧血症，氧疗不能改善。•呼吸肌疲劳、胸部大手术后预防呼吸衰竭的发生。•急性左心衰；严重的慢性左心衰。禁忌征机械通气没有绝对的禁忌症，以下曾经被认为是相对禁忌症，但只要处理得当，仍可应用。1，肺大泡和肺囊肿，注意气胸；2，气胸和纵膈气肿，必须引流；3，气管食管瘘，应避开瘘口；4，咯血，注意有效吸引。人工气道的建立•插管方式：经鼻；经口；气管切开。•不同方式的优点、缺点：固定；耐受、创伤、对吞咽、进食的影响；并发症；护理难度。•气管导管型号的辨认：材料、内径、外径、长度、气囊类型。•导管的固定：牢固、舒适、方便其它护理操作。人工气道的建立•气囊的管理：密封性（不漏气、不误吸）、安全性（气管粘膜的缺血性损伤，P＜18~20mmHg）。•球形气囊、柱形气囊、高容低张气囊；•气囊注气和放气•最小闭合容量技术的概念和操作；•气囊压力的测定。口腔护理、口咽部分泌物的清理•重要性：口咽部病原微生物和呼吸机相关肺炎；•每天2次•气囊充气预防误吸•有效暴露，彻底、不留死角；•双气水和生理盐水；•气管导管重新固定。•气囊上方分泌物的吸引。常用通气模式及参数的设定常用通气模式及参数的设定•辅助-控制通气•呼吸末正压•同步间歇指令通气•压力支持通气•同步间歇指令通气+压力支持通气+呼吸末正压辅助-控制通气A/C•呼吸可由病人触发，同步性好。•当无自主呼吸或吸气力量不能触发时，实际RR=预计RR；当自主呼吸力量足够触发时，实际RR=预计RR。•定容通气时潮气量由机器设定，定压通气时压力由机器设定。•不易发生通气不足，但易发生通气过度。呼吸末正压PEEP•与间歇正压通气IPPV结合应用。•增加功能残气量，改善通气/血流比例，增加肺泡内压，改善氧合。•增加气道压力，过高的PEEP会增加气压伤的危险，并对循环功能有负面影响。同步间歇指令通气SIMV•由病人触发，呼吸机按预设的呼吸频率、潮气量或压力给予呼吸支持，其它时间（间歇期）由病人自主呼吸，呼吸机只提供自主呼吸气流。•与A/C模式比较，不易发生过度通气。•人机协调较好。•可以和PSV、PEEP结合起来使用，提供灵活多样的呼吸支持模式。同步间歇指令通气SIMV图解时间压力TSM压力支持通气图解同步间歇指令通气+压力支持+呼吸末正压SIMV+PSV+PEEP•通过通气参数的合理调整，能提供灵活多样的呼吸支持模式，满足大多数的机械通气需要。•当无自主呼吸、或病人的RR预设RR，实际RR=预设RR，MV=预设TV×预设RR。此时的呼吸模式相当于A/C模式。•当自主呼吸力量足够触发，而且病人的RR预设RR时，实际RR预设RR，MV预设TV×预设RR。•当预设RR0，PSV的P=0，PEEP=0时，通气模式为SIMV；•当预设RR0，PSV的P=0，PEEP0时，通气模式为SIMV+PEEP；SIMV模式下参数的设定和调整•机械通气初期，需要完全支持通气，应使维持病人生理需要的分钟通气量≈预设TV×预设RR。多数病人初始设定的TV=8-12ml/kg，RR=12-20，PEEP=3-5cmH2O,FiO2的调整应使SpO295%。注意不同疾病的参数设定应有所不同。例如COPD呼衰病人，TV可能在6-8ml/kg较为合理。压力支持通气的应用•自主呼吸驱动稳定，气道分泌物不多的病人，在严密的监护下，可选用PSV作为初始通气模式，压力设定应保证TV在合理水平。•病情好转后逐渐降低压力水平，当P5-10cmH2O可考虑撤离呼吸机。•单用PSV模式应严密监测通气量，严格设定分钟通气量报警范围，不用或慎用镇静药。本病例设定的通气模式和参数、理由、下一步的调整现场讲解：纽邦200呼吸机的操作要点