机械通气的护理

机械通气临床应用与护理机械通气的目的、适应征及禁忌症机械通气的常用参数调节各种通气模式特点无创正压机械通气通气策略的改变呼吸机相关肺炎人机对抗及机械通气的报警与处理呼吸机的撤离及意外拔管机械通气的护理机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间。机械通气的目的（一）机械通气的生理目的1、支持或维护肺部的气体交换;①维护正常肺泡通气，使PaCo2和Ph保持在正常范围②维持正常动脉血氧合，使PaO2、SaO2保持在能接受的范围，SaO290%，PaO260mmHg。2、增加肺容量：①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。②增加功能残气量（FRC）：ARDS时使用PEEP3、减少呼吸功：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。机械通气的临床目的1.纠正低氧血症。2.治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，*但不必要恢复PaCo2至正常范围。3.缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。4.纠正呼吸肌群的疲劳。5.手术麻醉过程中，ICU的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。6.降低全身或心肌的氧耗量：*如心源性休克时，当呼吸肌群或其他肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。机械通气的适应证（一）预防性通气治疗预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征：1.发生呼吸衰竭高度危险性的患者长时间休克；严重的颅外伤；严重的COPD患者腹部手术后；2.减轻心血管系统负荷心脏术后；治疗性通气治疗出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不全时；不能维持有效的自主呼吸，呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。呼吸系疾病所致呼吸衰竭①COPD急性加重所致呼吸衰竭，有缺氧和CO2潴留症状，紫绀、烦躁不安、神志恍惚和嗜睡等。.但这类患者常能耐受缺氧和CO2潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。.如保守治疗无效，呼衰加重，pH﹤7.2~7.25；呼吸频率﹥30-40次∕分，PaCO2上升快，PaO2﹤45㎜Hg，出现呼吸抑制、严重神志障碍时可应用机械通气（无创通气或常规机械通气）②继发于严重创伤、休克、感染之后出现的ARDS。呼吸早期低氧血症。如FiO2为0.6时，PaO2﹤60㎜Hg，可考虑机械通气治疗。③严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时。④急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，科应用机械通气，如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭，此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机械通气促进氧合作用，并减少肺水。肺外原因所致的呼吸衰竭①中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉药剂过量等。②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林-巴利综合征等，由于神经传导功能受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和CO2潴留。③心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能衰竭，可短期应用机械通气。机械通气的禁忌症随着通气技术进展，无绝对禁忌症相对禁忌症：巨大肺大泡或肺囊肿，若机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。张力性气胸伴／不伴纵膈气肿，没有进行适当引流时。通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。活动性肺结核出现播散时。参数调节吸入氧浓度FiO2机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平FiO2调至0.7-1.0，保证组织适当的氧合。·测第一次血气后，FiO2逐渐降低，使PaO2维持可接受水平，即PaO2﹥60㎜Hg。·FiO2在0.6以上才能维持SaO2，应考虑使用PEEP。·连续监测血氧饱和度，作为调节依据。潮气量常规设定VT为10-15ml／㎏体重。机械通气的VT大于自主呼吸的VT5-8ml／kg体重，目的为预防肺泡塌陷。如肺已充气过度，应使用较小的VT，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大VT可导致呼气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。ARDS时，较大VT可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。以上情况应用VT﹤10ml／㎏（6~8ml／㎏）呼出气潮气量（EVT）最正确测定接受通气量的方法：呼出气潮气量（EVT）。如使用PSV模式，由于肺部的病变或损伤，实际潮气量可随每次的呼吸而变化。如应用容量切换型呼吸机，由于管路中漏气或气道周围漏气，或有支气管胸膜漏，以及管路中的气体压缩等原因，可造成一定量的潮气量丧失。实际上所接受的VT，在各种通气模式中，需通过监测EVT来确定。如EVT偏离预先设定的VT超过100ml，应检查整个呼吸机系统和患者的病情变化。呼吸频率（RR）RR设置，接近生理呼吸频率，即10-20次∕分。呼吸机的运行过程中，应根据PaCO2和pH以及自主呼吸的情况，随时调整呼吸频率。通气治疗初需完全通气支持。按潮气量大小来决定RR。每分钟通气量=呼吸频率×潮气量如患者参于了呼吸，则RR应降低，使每分钟通气量能维持正常的酸碱状态。COPD患者，使用较慢的RR，由于RR降低，可有更充分的时间来呼出气体。气体陷闭减少。肺顺应性较差（ARDS）的患者可使用较快频率，及较小潮气量以防止因气道压力增加而产生的气压伤。灵敏度（Sensitivity）吸气流量的触发有：压力触发和流量触发（一）压力触发（Pressure-Trigger)触发呼吸时，管道内压力降至一定水平，吸气时管道中所形成压力必须低于基线压力。灵敏度设置：低于吸气末压力2cmH2O。灵敏度设置应较容易地触发呼吸机。如用较大力量触发呼吸机，或产生气流的时间发生延缓，则可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度太高，患者可一次接一次的触发流量触发（Flow-Trigger)压力触发型呼吸机，患者需要作一定的功，才能触发通气。所作功用于产生一定的负压（-0.5~-2cmH20作功需要一定的延缓时间（100ms)流量触发型呼吸机，不需要患者作功来触发呼吸机，无延缓时间。基础流速5-10/min，触发流速在基础流速下1-3/min。吸呼比（I:E)I：E是吸气与呼气时间的比例，通常I：E设定在1：2，即：在整个呼吸周期中，吸气时间占33%，呼气时间占66%。①较短的吸气时间才能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔：②如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别COPD患者可用I；E为I；3或I；4进行机械通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全，减少气体陷闭。呼气末正压（PEEP）常用PEEP为5-20H2O。*PEEP复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。*PEEP降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增加氧合。PEEP应用指征PEEP预防和恢复肺不张，对长期卧床者适用*如PaO2≤60mmHg,SaO2＜90%，而FiO2在0.6以上，应用PEEP后，能用较低的FiO2获得较好氧合作用相对禁忌症：①单侧肺部疾病时应用PEEP，可致健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。②COPD功能残气量增加与气体陷闭，PEEP增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。绝对禁忌症：气胸（未处理），气管胸膜漏和颅内压升高等。PEEP的应用和撤离*最初PEEP5cmH2O，后再一句情况增加，改变PEEP后20分钟，测定血气。*最佳PEEP：PEEP较低SaO2＞90%，PaO2＞60mmHg，FiO2＜0.6且不影响氧释放到周围组织。*PEEP使心输出量下降，损害氧向组织释放，降低PEEP，FiO2适当增加。*高水平PEEP将过度哭张肺泡，造成肺毛细血管床明显压迫，增加死腔，加重高碳酸血症。PEEP的撤离当FiO20.6以下，血流动力学稳定，病情得以控制，可逐渐撤离PEEP。PEEP应以2~3cmH2O逐渐下调，每次调整PEEP后，应对氧合作用作恰当估价。PEEP每次下降之后，应稳定6小时以上。突然完全撤离PEEP可立即发生低氧血症，这与气道的闭合有关。通气模式辅助/控制型(A/C：CMV)半自主型：同步间歇指令呼吸SIMV自主型（Spontaneous）完全通气与部分通气支持(一)完全通气支持控制机械通气（CMV）、辅助/控制模式（A/C）时，呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部工作量。*不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排除CO2。控制机械通气ControlledMechanicalVentilation,CMV√定义：CMV时，患者接受预设通气频率及潮气量，不能触发机械呼吸。√CMV的优缺点：不能进行自主呼吸，会引起患者与呼吸机的不同步，须应用镇定剂。肺泡通气和呼吸对酸-碱平衡的调节作用，完全由医生所控制.长期使用CMV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撤离困难。CMV监护①吸气峰压(PIP):PIP将随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化。②呼出气潮气量（EVT）如果EVT偏离潮气量100ml以上则需寻找潮气量丧失的原因。③酸碱平衡：完全由临床医生所控制。④患者-呼吸机不同步。辅助／控制模式（Assist／ControlMode，A／C）定义：呼吸机以预定频率释放出预定潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，释放出一次预先决定的潮气量。允许患者控制呼吸频率，不能改变自主改变自主呼吸的潮气量。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，触发呼吸机，设置适当流速率和灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少。A／C模式时的监护①吸气峰压（PIP）；②呼出气潮气量（EVT）；③患者在机械通气时的舒服程度。·患者在发生自主呼吸时，监测气道压力并调节灵敏度，允许患者使用较小的触发呼吸努力。·调节流速率满足吸气需要。使用A／C模式时，触发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。④密切监视酸碱平衡，如有过度通气，科考虑应用镇静剂同步间歇强制通气1.定义：在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。SIMV时能主动控制呼吸频率和潮气量。SIMV能与自主呼吸配合，减少拮抗。呼吸机萎缩的可能性较小。血流动力学效应少，与平均气道压力低有关。SIMV缺点①如自主呼吸良好，会使SIMV频率增加，超过原先设置的频率；②同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。如患者的自主呼吸的潮气量为200ml，设定的呼吸机SIMV潮气量为600ml，则此时的一次潮气量可达800ml。③如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。④由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。SIMV的监护①呼吸频率：如呼吸频率增加，应重新测定自主呼吸的潮气量，一般来说，自主呼吸的潮气量为6-8ml/kg。如发生浅而速的通气，可造成肺不张、肺顺应性的下降并增加呼吸功。②吸气峰压（PIP）③强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。④患者舒适程度：患者自觉不能从呼吸机获得足够气体，应仔细检查灵敏度和流速率是否适当。持续气道正压1.定义：CPAP应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。CPAP常用于撤离呼吸机，患者有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，与SIMV交换使用。减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。引起心输出量下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。CPAP作用原理CPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（FRC）并提高氧合作用。CPAP生理作用等于PEEP区别为CPAP是自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式：而