操作项目要点01胸穿

1中山一院2008年级实习生强化训练培训资料·操作项目要点01胸腔穿刺抽液术组别__________评分标准(细则要求)满分口述内容术前准备15分1．术前评估：核对病人姓名，了解病史，阅读胸片等影像学资料明确诊断，心率、血压、呼吸等生命体征平稳，符合适应症，无禁忌症，无相关麻醉药物过敏史527床廖某某你好，我是你的管床医生。根据你的病史和胸片可以诊断你右侧胸腔有大量积液，有做胸腔穿刺术的适应症无禁忌症，并且无麻药过敏史。刚刚监测生命体征平稳。2．向患者说明穿刺的必要性和并发症，签署知情同意书4之前已经向您说明了穿刺的必要性和并发症并且已经签署知情同意书了。请您排尿后在治疗室等我，我先去备物。一次性胸腔穿刺包（包装完整性在有效期内）、持针钳、龙胆紫、送检试管、2%利多卡因、0.1%肾上腺素和砂轮；碘酒、70%酒精、棉签、无菌手套、一次性帽子、胶布、弯盘。洗手，戴好帽子和口罩。3．备物：一次性胸腔穿刺包1个（包装完整性和有效日期）、持针钳1把、龙胆紫1瓶、盛放容器1个、送检试管多个；局麻药（2%利多卡因5ml1支）、急救药（0.1%肾上腺素2ml1支）和砂轮1枚；消毒用品（碘酒、70%酒精各1瓶），棉签2包；术者及助手用品（无菌手套、一次性帽子、无菌口罩）；其他：胶布1卷、弯盘1个。准备好后撕5条胶布放在旁边。34．洗手，戴好帽子和口罩3体位骑椅位；不能起床者可取半坐卧位5坐面向椅背，双臂平置于椅背上缘，前额伏于前臂上。穿刺定位15分胸部叩诊实音最明显的部位，一般取肩胛线或腋后线第7~8肋间。（下一肋上缘进针）其他穿刺部位：腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间；或根据B超检查确定15拍击后胸并叩听诊。注意两边同时进行。患者右下胸叩诊浊音，听诊为闻及呼吸音，符合右胸大量胸腔积液体征。余同左。穿刺60分1．常规消毒（无菌观念，消毒顺序和范围）8定位后用龙胆紫标记并开始消毒，消毒范围里穿刺点15cm，第二次略小于第一次。铺洞巾后请助手固定并请助手准备麻药，核对是利多卡因在有效期内。2．戴无菌手套（可自选包外手套）53．铺消毒洞巾54．2%利多卡因局部麻醉（沿肋骨上缘垂直进针，进针过程中先回抽无血后再行注药）10开始麻醉了会有点痛，请忍耐一下。胸穿2胸腔穿刺抽液术（thoracocentesis）胸腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（简称胸水）的患者，为了疾病诊断和治疗的需要而通过胸腔穿刺抽取积液的一种技术。【适应证】1．诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，抽取积液作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查等实验室检查，从而确定胸腔积液的性质，协助明确诊断。2．治疗性穿刺：⑴抽液缓解大量胸腔积液所致呼吸循环障碍的症状。⑵结核性胸膜炎、脓胸、血胸，需进行积极引流者。⑶脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。【禁忌证】1．胸膜粘连胸膜腔消失者。2．未纠正的凝血功能异常：包括出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者；血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。3．不能配合或耐受操作的患者：包括咳嗽剧烈、躁动不能配合操作者；体质衰弱、病情危重难以耐受操作。4．穿刺部位皮肤感染。5．麻醉药品过敏者。5．检查包内器械（通畅性和气密性，摆好试管架）（5分）6．穿刺及抽液（20分，每项4分）①穿刺方向、方法正确；注意穿刺针固定②演示抽液一管（60ml）抽液过程中口述抽液注意事项：速度、抽液量、标本留置注意事项③术中观察患者反应④严格无菌操作⑤操作中要防止空气进入胸腔25包内物品齐全，穿刺针通畅性密闭性良好。开始穿刺了，穿刺时请不要深呼吸，咳嗽和转换体位，如果有什么不舒服请及时告知我。穿刺时：诊断性抽液，50~100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。第一管穿刺液弃去。（模型可问老师是否需要将液体输回模型内。）7．抽液结束拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻。用碘伏消毒穿刺点，无菌敷贴覆盖。（5分）8．术后注意事项（2分）口述：平卧、伤口24小时内不要接触水、不适告知医护人员、监护生命体征、标本送检、整理用物等7胸腔穿刺完毕，开始拔针。请助手帮忙消毒针口并用无菌敷贴覆盖。患者请回去休息24h内不要接触水，不适告知我们。术后生命体征稳定，标本送检，分类整理物品，及时书写术后小结。人文5分整个操作过程中对患者的关爱及密切注意患者的不适，能够指导患者配合以顺利完成操作过程5总分1003【物品准备】一次性胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、胸腔穿刺针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴；注意穿刺包包装完整性和使用有效日期）和持针钳1把、龙胆紫1瓶、胸腔积液盛放的容器1个、标本送检所需的试管多个；局麻药品（2%利多卡因5ml1支）、急救药品（0.1%肾上腺素2ml1支）和砂轮1枚；消毒用品（碘酒、75%酒精各1瓶）和无菌棉签2包；术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个。【术前准备】1．术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合适应症，有无禁忌症。了解病史，患者过敏史（特别是麻醉药过敏史）、体格检查（生命征等），阅读辅助检查资料（X线胸片、胸部CT或胸水B超检查结果），如积液量少，或者可能为包裹性积液时考虑B超定位后或B超引导下穿刺。2．操作前谈话及同意书签署：向患者及家属详细说明胸腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署操作知情同意书。3．术前对患者的处理：⑴对于精神紧张、咳嗽的患者，可于操作前半小时给予口服地西泮5~10mg，或可待因30mg。叮嘱患者操作过程中避免深呼吸、转动和咳嗽，有任何不适及时告知。⑵有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。4．物品准备。5．术者及助手准备：术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。【操作步骤】1．体位：患者一般取骑椅位，即患者取坐位面向椅背，双手臂平置于椅背上缘，前额伏于前臂上。不能起床者可在病床上取半坐卧位，患侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。2．穿刺部位的选择：穿刺前应行胸部叩诊和听诊以再次确定穿刺部位。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸水较多时一般选择肩胛线或腋后线第7~8肋间，腋中线第6~7肋间，或腋前线第5肋间为穿刺点。积液量少或包裹性积液可选择B超定位点作为穿刺点。穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。3．消毒、铺巾：常规消毒皮肤，用碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。术者戴无菌手套，铺盖无菌洞巾，由助手用胶布固定。4．局部浸润麻醉：用2%利多卡因在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部逐层浸润麻醉。注意进针过程中先回抽无血后再行注药，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。5．穿刺：4穿刺前检查穿刺针的通畅性和气密性。开放穿刺针后胶管上的夹子，以50ml注射器连接胶管后抽吸、推注，了解通畅性；然后夹闭穿刺针后胶管上的第一个夹子，注射器抽吸胶管形成负压，显示良好的气密性，继而夹闭胶管上的第二个夹子维持负压。穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，穿刺针进入皮下后，打开第一个夹子后再进针，当针尖有落空感，或胶管内见液体流出时表明针已进入胸膜腔。6．抽液：术者将50ml注射器连接穿刺针后的胶管，松开第二个夹子，抽吸胸腔内积液，抽满后再次夹闭胶管，然后取下注射器，将胸液注入送检的试管或盛放胸液的容器内，记量并送检。抽液过程中助手以持针钳贴近患者皮肤协助固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深以致损伤肺组织。7．穿刺部位处理：抽液结束后拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻避免胸水由穿刺孔外漏。碘酒消毒穿刺点，覆盖无菌敷贴。【术后处理】1．嘱患者卧床休息，穿刺点24小时内不要接触水。注意观察患者术后反应及有无并发症，如患者术后出现呼吸困难，应注意排除复张性肺水肿或气胸。2．整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并在病历上书写穿刺操作记录。5【注意事项】1．穿刺前应明确胸腔积液的大致部位，必要时B超定位，穿刺时应保持与超声扫描时相同的体位，并再次行叩诊和听诊体格检查，确认穿刺点无误后再实施穿刺操作。应尽量避免在背后第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。2．操作过程中应严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。操作中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔内负压。3．局部麻醉时当针尖有落空感时提示进入了胸膜腔，当回抽有胸水进入装有局麻药的注射器时应拔出针头，注意不要将含有胸水的局麻药注射到皮下组织内。4．穿刺针在肩胛线穿刺时应沿肋骨上缘垂直进针，以免损伤沿肋骨下缘走行的神经和血管。抽液过程中应注意固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深损伤肺组织。5．一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50~100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为类肺炎性胸腔积液或脓胸时，用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查时至少需要100ml胸液，并应立即送检，以免细胞自溶；若不能即时送检时应加入10%甲醛溶液固定标本。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线胸片显示肺水肿征。应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，控制液体入量，严密监测病情，必要时需要气管插管机械通气。6．穿刺过程中患者应避免咳嗽及转动。术中应密切观察患者反应，如出现头晕、胸闷、心悸、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。7．严重肺气肿、广泛肺大泡者，以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。