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中山一院2008年级实习生强化训练培训资料·操作项目要点腹腔穿刺术评分标准组别________评分标准(细则要求)满分口述内容：27床廖某某你好，我是你的管床医生。术前准备15分1．术前评估：了解病史，腹部查体（触诊，肝脾触诊，移动性浊音），腹部B超等影像学资料明确腹腔积液诊断，心率、血压、呼吸等生命体征平稳，测腹围，符合适应症，无禁忌症。3根据你的病史和胸片可以诊断你腹腔有大量积液，有做腹腔穿刺术的适应症无禁忌症，并且无麻药过敏史。刚刚监测生命体征平稳并已记录腹围。先给您做一个体检……移动性浊音阳性。2．备物：一次性腹腔穿刺包、局麻药（2%利多卡因5ml）、消毒用品（碘酒、70%酒精）、急救药品（0.1%肾上腺素2ml1支）、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、无菌棉签、胶布、龙胆紫、沙轮、送检标本所需的试管、盛放腹腔积液的容器、弯盘、腹带（需大量放腹水者）1张6之前已经向您说明了穿刺的必要性和并发症并且已经签署知情同意书了。请您排尿后在治疗室等我，我先去备物。一次性腹腔穿刺包（包装完整性在有效期内）、龙胆紫、送检试管、2%利多卡因、0.1%肾上腺素和砂轮；碘酒、70%酒精、棉签、无菌手套、一次性帽子、胶布、弯盘、盛放腹腔积液的容器、腹带（需大量放腹水者）。撕好三条胶布备用。洗手，戴好帽子和口罩。3．向患者说明穿刺的必要性和并发症，签署操作知情同意书34．洗手，戴好帽子和口罩3体位5分体位：根据患者情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位或侧卧位。5请患者取平卧位，还可以取坐位、半坐卧位或侧卧位。穿刺点定位15分左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点。学生应口述其他常见穿刺部位：脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1~1.5cm处，侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，或根据超声检查确定。15同左，全部口述。穿穿刺（60分1．常规消毒（无菌观念，消毒顺序和范围）8定位后用龙胆紫标记并开始消毒，消毒范围里穿刺点15cm，第二次略小于第一次。铺洞巾后请助手固定并请助手准备麻药，核对是利多卡因在有效期内。2．戴无菌手套（可自选包外手套）53．铺消毒洞巾54．2%利多卡因局部麻醉（沿肋骨上缘垂直进针，进针过程中先回抽无血后再行注药）10开始麻醉了会有点痛，请忍耐一下。5．检查包内器械（气密性和通畅性，摆好试管架）（5分）6．穿刺及抽液（20分）①穿刺方向（题干提示大量腹水注意斜行或者Z字形进针）、方法正确②演示抽液一管（60ml）主操作固定腹穿针，助手抽液,抽液过程中口述抽液注意事项：速度、抽液量、标本留置注意事项③术中观察患者反应④严格无菌操作（每项5分）25包内物品齐全，穿刺针通畅性密闭性良好。根据麻醉深度选取穿刺针。开始穿刺了，如果有什么不舒服请及时告知我。穿刺时：抽液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml。第一管穿刺液弃去。（模型可问老师是否需要将液体输回模型内。）腹穿7．抽液结束拔出穿刺针，用碘伏消毒穿刺点，无菌敷贴覆盖。手指压迫穿刺点片刻，复查生命体征及腹围。（5分）8．术后注意事项（2分）口述：平卧、伤口24小时内不要接触水、不适告知医护人员、监护生命体征、标本送检、整理用物等7腹腔腔穿刺完毕，开始拔针。请助手帮忙消毒针口并用无菌敷贴覆盖。患者请回去休息24h内不要接触水，不适告知我们。术后生命体征稳定，并再次记录腹围，标本送检，分类整理物品，及时书写术后小结。人文关怀整个操作过程中对患者的关爱及密切注意患者的不适，能够指导患者配合以顺利完成操作过程5总分100优秀90－100分，良好80－89分，中等70－79分，及格60－69分，不及格＜60分腹腔穿刺术（abdominocentesis）【适应症】1．诊断性穿刺以确定腹腔积液的病因。2．大量腹水致呼吸困难或腹胀时，可穿刺放液以减轻症状。3．腹腔内注射药物。【禁忌症】1．有肝性脑病先兆者。2．包虫病或巨大卵巢囊肿者。3．广泛腹膜粘连者。4．凝血功能障碍者。5．精神异常或不能配合者。【物品准备】一次性腹腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的腹穿针、消毒纱布、标本容器等）、局麻药（2%利多卡因5ml）1支、消毒用品（碘酒、70%酒精）各1瓶、急救药品（0.1%肾上腺素2ml1支）、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、无菌棉签2包、胶布1卷、龙胆紫1瓶、沙轮1枚、送检标本所需的试管多个、盛放腹腔积液的容器1个、弯盘1个、腹带（需大量放腹水者）1张。【术前准备】1．了解病史，进行体格检查，包括测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征等。如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超引导下穿刺。2．向患者和（或）法定监护人详细说明腹腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。3．穿刺前嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。4．检查器械准备是否齐全。5．术者及助手常规洗手，带好帽子和口罩。【操作步骤】1．体位：根据患者情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位或侧卧位。2．穿刺部位：(1)左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；(2)脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1~1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；(3)侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；(4)少量积液，尤其是包裹性积液时，须在超声定位下穿刺。3．消毒：常规消毒皮肤，分别用碘酒、酒精依次在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。术者戴无菌手套，铺盖无菌孔巾，由助手用胶布固定。4．局部麻醉：持5ml注射器抽取2%利多卡因5ml，针（针尖斜面向上）从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后向下斜行逐渐刺入，先回抽无回血后注药，以免误注入血管内，直至壁层腹膜，当针尖有落空感时表明进入腹腔，判断皮肤至腹腔的距离。5．诊断性腹腔穿刺时，术者用左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持接有8号或9号针头的20ml注射器经穿刺点自上向下斜行刺入，穿刺针进入皮下后，把空针抽成负压再进针，当针尖有落空感时，表明已进入腹腔，抽液送检。6．腹腔内积液不多，穿刺不成功时，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗。采用与诊断性穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500~1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓慢流入腹腔，当液体流完或患者感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中，灌洗后取瓶中液体做检验。7．大量放液时，可用8号或9号针头，针座接一橡皮管，用血管钳夹闭橡皮管，从穿刺点自上向下斜行刺入，进入腹腔后，用50ml注射器将腹水抽出，以输液夹夹持橡皮管，调节放液速度，将腹水放入容器中记量并送化验检查。抽液后先夹闭橡皮管，再拔针。抽液过程中，助手用血管钳固定针头。8．抽液完毕，拔出穿刺针，消毒穿刺点后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。【术后处理】1．嘱患者卧床休息2~4小时，观察4~8小时，注意患者术后反应及有无并发症。2．整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。【注意事项】1．注意无菌操作，以防感染。2．术中密切观察患者，如有面色苍白、出汗、头晕、心悸、恶心、气短及脉搏增快等，应立即停止操作，并进行适当处理。3．放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。4．放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。5．术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，可采取“之”字型进针穿刺。术后按压穿刺部位数分钟。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。6．放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。