支原体肺炎.

支原体肺炎•又称原发性非典型肺炎，是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿也不少见。病因及传播途径•本病主要病因为肺炎支原体，是介于细菌和病毒之间已知能独立生活的病原微生物中最小者，耐冰冻，37℃时只能活几小时。•本病主要通过呼吸道飞沫传播，全年均有发病，冬季较多。临床表现•潜伏期约2～3周（8～35天）•症状轻重不一。大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状。体温在37～41℃，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张性，或仅有低热，甚至不发热。•多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液（偶含小量血丝），有时阵咳稍似百日咳。可有恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹。一般无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。•X线检查多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张。•病程约2～4周不等，大多数在8～12日退热，恢复期需1～2周。X线阴影完全消失，比症状更延长2～3周这久。偶可见复发。•除肺炎外，还可表现为支气管炎、气管炎及咽炎。不少门诊病人症状较轻，如不做血清学检查，极易漏诊。•支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害。国外资料显示MP感染肺外损害以神经系统等为主但国内很多报道提示以消化系统、泌尿系统受累常见。（中华儿科杂志2012.12）各系统受累表现•肾脏受累可表现为颜面部水肿、血尿、尿蛋白、血压增高，血清补体C3降低，血尿素氮增高，肾脏受累多为一过性，不伴肾功能损害。•神经系统损害可表现为头痛、意识障碍、脑脊液压力增高，伴尿潴留、截瘫。一般不留有神经系统后遗症。•心血管系统表现为ECG异常，主要表现为窦性心动过速、早博、心前区不适、心悸、心音低钝、非特异性T段异常，Ⅱ度I～Ⅱ型房室传导阻滞。心肌酶检查异常•消化系统损害有恶心、腹痛、呕吐、肝大及肝功能异常。•有急性胰腺炎报道表现为持续腹痛、呕吐，血、尿淀粉酶升高，B超显示胰腺肿胀。可给予禁食、阿奇霉素抗MP感染、抑制胰腺分泌、保护消化道黏膜及肾上腺皮质激素等治疗。•血液系统受累表现为血小板减少常规抗生素及肾上腺皮质激素治疗无效，予阿奇霉素后血小板迅速上升至正常。溶血性贫血。•皮疹表现为一过性充血性斑丘疹，丘疹样荨麻疹，经治疗后，皮疹全部消褪，无色素沉着。•肌肉及关节痛表现为一过性游走性膝、踝等大关节疼痛，无局部红肿及功能障碍，抗“0”及类风湿因子阴性，经抗支原体治疗后症状消失。•渗出性胸膜炎多为中等量以下积液，临床无明显呼吸困难及活动受限，一般不需做胸穿放液。诊断诊断要点为：•①持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征为显著。如在年长儿中同时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。•②白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快。•③青、链霉素及磺胺药无效。•④血清凝集素（属IgM型）大多滴度上升至1∶80或更高，阳性率50%～75%，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第3～4周达高峰，以后降低，2～4月时消失。•⑤用病人痰液或咽拭培养支原体需时太久，常要2～3周，因此对临床帮助不大。难治性支原体肺炎•通常认为难治性支原体肺炎是指大环内酯类药物治疗效果不敏感，热程长，临床症状重，体征进展迅速，可伴有全身炎症反应综合征，合并肺外并发症，易遗留支气管扩张、肺不张、闭塞性支气管炎等后遗症。诊断标准准2012中华儿科杂志•发热持续10d以上、CRP大于40mg／L、肺部高密度均匀实变影(范围超过2／3肺叶，CT值大于40HU，伴或不伴胸腔积液)，为难治性肺炎支原体肺炎的判断指标。•在高热持续7d，且在CRP大于40mg／L、肺部影像学提示大片高密度均匀实变(范围超过2／3肺叶，CT值大于40HU)时，即进行糖皮质激素抗炎治疗。•使用糖皮质激素和丙种球蛋白也是治疗难治性MPP的有效手段之一，应用这两种药物能减轻或抑制难治性MPP的过度免疫反应，从而缩短病程，避免肺外器官组织的损害，以及减少肺部后遗症的发生。•应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗30mg／(kg·次)每天1次，连续应用3d。鉴别诊断•①肺结核；•②细菌性肺炎；•③百日咳；•④伤寒；•⑤传染性单核细胞增多症。一般治疗•保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。•对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。抗生素的应用•根据MP微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等，对支原体无效。因此，治疗MP感染，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内脂尖、四环素类、氯霉素类等。此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、万古霉素及磺胺类等可供选用。注意事项•在使用红霉素制剂时应注意其毒副作用。各种口服制剂皆可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状；静脉滴注时可发生血栓性静脉炎；偶有过敏反应发生，表现为药物热、荨麻疹等。谢谢聆听！