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姓名：王素芳年龄：71岁性别：女族别：汉族住院号：214095346入院日期：2014-11-28出院日期：2014-12-31入院诊断：慢性支气管炎急性加重现病史：患者王素芳，女，71岁，汉族。以“间断性咳嗽、咳痰3年，伴胸闷、气短1年，加重1月“为主诉入院。患者自诉3年前开始无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少量黄色粘痰，不易咳出，每年1-2次，每次持续10天左右，秋冬季节为明显，无胸闷、气短，无痰中带血，无发热、盗汗，夜间无呼吸困难，双下肢无浮肿，就诊于当地医院予以抗炎对症治疗（具体药物不祥）后症状缓解出院，1年前开始上述症状逐渐加重，伴有胸闷、气短，活动后加重，就诊于当地医院考虑慢性支气管炎，予以抗炎、解痉平喘对症处理后症状有所缓解，1月前患者再次受凉感冒后出现咳嗽咳痰，活动后出现气短、气憋症状，夜间不能平卧，喜高枕卧位，伴后背部隐痛、乏力，伴有夜间盗汗，就诊诊于当地医院，经对症治疗后患者症状缓解不明显，建议患者转上级医院进一步诊治，遂患者至我院。查体：体温36.5℃，脉搏69次/分，呼吸21次/分，血压128/80mmHg，视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊，语音两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间移动度：右6cm，左6cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼吸延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。辅助检查：1.外院双肺CT（2014-11-17）示：肺中楔形高密度影，右主支气管前壁腔内隆起结节灶，行支气管镜检查取粘膜活检考虑慢性炎症改变。诊治经过：，患者以“间断性咳嗽咳痰3年，伴胸闷气短1年加重1月“为主诉入院。在当地医院肺CT：，肺中楔形高密度影，右主支气管前壁腔内隆起结节灶，行支气管镜检查取粘膜活检考虑慢性炎症改变。入院后为明确肺部病变的性质，完善支气管镜检查，支气管镜结果：”右主支气管前内壁刷片X2+灌洗“柱状上皮细胞，鳞状上皮细胞，吞噬细胞，少量炎细胞。完善增强CT+内窥镜成像，结果：右侧主支气管前壁见结节状隆起，局部支气管变窄，增强扫描后中度强化，于2014-12-21,请北京大学第一医院王广发专家来我院行支气管镜下介入下支气管内肿物切除术，王广发教授阅增强肺CT：右侧主支气管前壁见结节状隆起，局部支气管狭窄，增强扫描后中度强化，该病变周围血管丰富，风险大，故建议首先行数字化减影下支气脉栓塞治疗，栓塞治疗后患者一般情况尚可，无明显咯血，胸痛等不适，此后行支气管镜下隆突前方淋巴结取活检及右侧主支气管前壁结节状隆起病变取活检及圈套，电刀操作，结果肉芽肿性病变，患者入院时有咳嗽，咳痰等不适，治疗上给予哌拉西林他巴坦针剂，多索茶碱针剂，盐酸氨溴索针剂化痰，丹参多酚酸盐针剂改善循环及对症治疗，经上述治疗后患者目前气短气憋症状较前明显缓解，无明显咳嗽咳痰等不适，故请上级医生指示后今日报出院。重要检查结果：急诊血常规+C反应蛋白：白细胞5.12*10^9/L红细胞5.03*10^12/L,血红蛋白含量142.00g/L,血小板计数255.0010^9/L，中性粒细胞百分比73.00%，淋巴细胞百分比21.20%，单核细胞百分比4.20%。干化学肌酶+干化学肾功+干化学肝功+干化学离子：白蛋白测定45.50g/L,谷丙转氨酶13.00U/L,谷草转氨酶15.00U/L，尿素氮4.20mmol/L,肌酐50.40umol/L，钾3.08mmol/L。B钠尿肽40.80pg/ml.降钙素原〈0.02ng/ml甲功全套：血清三碘甲状原氨酸测定0.76ng/ml,血清甲状腺素测定7.9ug/dl,血清游离三碘甲状原氨酸2.66pg/ml,血清游离甲状腺素测定1.49ng/dl,血清促甲状腺激素测定7.35uIU/ml,抗甲状腺球蛋白抗体10.00IU/ml,抗甲状腺过氧化物酶抗体5.00IU/ml.肿瘤标志物（女）：人血清磷癌抗原SCC0.6ng/ml,甲胎蛋白3.67ng/ml,癌胚抗原4.17ng/ml,糖基抗原测定（Ca-125）61.10U/ml,糖基抗原测定(Ca15-3)17.80U/ml,糖基抗原测定（Ca-199）47.04U/ml,神经元特异性烯醇化酶13.64ug/L,人血清癌抗原容貌Ca7241.59U/ml,细胞角蛋白19片段1.63ug/L，血清人绒毛促性腺激素1.31mIU/ml,人附睾蛋白4699.00pmol/l，胃泌素释放肽前体26.55pmol/l，绝经前POMA值15.90%，绝经后POMA值33.71%血沉18.00MM/H.快速血浆反应素试验滴度1:16，梅毒ELISA试验阳性反应（+），梅毒螺旋体特异抗体测定阳性反应（+）；凝血功能：血浆凝血酶原时间14.10秒活化部分凝血活酶时间45.80秒D-二聚体0.48mg/L国际标准化比值1.07INR；尿常规正常；血气分析：氧分压89.30mmHg二氧化碳分压38.3mmHg氧饱和度98.3vol%；呼吸道病原体：均为阴性；结核杆菌（TB）IgG抗体阳性（+）ANA（抗核抗体测定）+抗体滴度（IIF）1:100结核菌涂片：未检测出抗酸杆菌；辅助检查：心脏彩超示：静态下心内结构及流血动力学未见异常室壁运动分析：Ⅰ级LVEF63%，胸部CT:1.右侧主支气管前壁结节状隆起，局部支气管变细，右肺中叶部分实变及斑块、结节状影，考虑炎性病变可能，较2014-12-01对照变化不大，建议支气管镜检查，2.两肺上叶索条、斑片及云絮状渗出影，考虑炎症，较前片左肺下叶病变进展；3.心影大，肺动脉干增宽，冠脉走行区多发斑块；4.两肺门及纵隔内多发钙化增大淋巴结；5.肝脏多发囊肿。出院情况：患者诉目前咳嗽气短等症状较前明显好转。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，双肺未见水肿。出院诊断：1.慢性支气管炎伴急性加重2.肺部阴影（性质待定）3.高血压.病4.2型糖尿病5.冠状动脉粥样硬化性心脏病。6.梅毒出院医嘱：1.注意保暖，避免.受凉，家庭氧疗2.我科随访。