支气管哮喘2.

支气管哮喘bronchialasthma泰安市第一人民医院呼吸内科张晓林主要内容定义重点病因和分类发病机理难点临床表现和并发症实验室和其他检查诊断标准与鉴别诊断重点防治重点哮喘----全球性疾病•世界上3亿哮喘病人，每年18万人死于哮喘。•各国患病率1%~30%不等，我国的患病率为0.5%~5%，病死率与长期控制不佳、最后一次发作时治疗不及时有关。•儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势，成人男女患病率大致相同。•发达国家高于发展中国家，城市高于农村。•约40%的患者有家族史。GINA•全球哮喘防治倡议——GINA（GlobalInitiativeforAsthma）：1993年由美国国立卫生院心、肺、血液研究所与世界卫生组织（WHO)成立，•1995年发布“哮喘管理与预防的全球策略”。•2002年建立GINA科学委员会概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827中国哮喘患者死亡率全球最高！在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。GINA2004【定义】支气管哮喘(bronchialasthma)是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其主要特征为气道慢性炎症、气道高反应性、广泛多变的可逆性气流受限、气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及清晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。病因哮喘发作多基因遗传环境因素1.【病因】1.遗传因素（内在因素）•遗传因素证据：哮喘患者亲属患病率高；亲缘关系近，患病率高；病情重者亲属患病率高；存在与气道高反应性、IgE调节和特应性相关的基因，并在哮喘发病中起重要作用。过敏体质40%2.环境因素（外在因素）变应原因素室内尘螨、家养宠物、蟑螂室外花粉、草粉职业性油漆、饲料、活性染料食物鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等•药物如阿司匹林、抗生素等。非变应原因素•大气污染、吸烟、运动、肥胖、精神刺激等。二.【发病机制】——不完全清楚•1.气道免疫-炎症机制•气道炎症形成机制（变态反应+慢性炎症）••气道高反应性AHR基本特征••气道重构病理特征二.【发病机制】•2.神经调节因素•哮喘发病的重要环节之一。•β-肾上腺素受体功能低下•迷走神经张力亢进•NANC-平衡失调•神经源性炎症--感觉神经末梢释放活性物质•--通过轴突反射感觉神经肽---发作•哮喘发病机制气道高反应性AHR气道炎症炎症细胞、细胞因子及炎性介质相互作用神经调节失衡气道平滑肌结构功能异常环境因素症状性哮喘遗传易感个体气道重构•根据吸入变应原后哮喘发生的快慢，上述变态反应过程可分为：•早发型IAR（15~30分钟达高峰，2小时渐正常）•迟发型LAR（6小时发病，持续时间长）；•双相型DAR（兼有）。asthma病理•炎症细胞浸润肥大、嗜酸、巨噬、淋巴中性粒•黏膜水肿•气道分泌物增加•上皮损伤•细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）•上皮细胞粘液化生•胶原沉积纤维化•血管新生气道炎症气道重塑【临床表现】——症状•典型症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，•常在夜间及凌晨发作或加重是其重要临床特征。运动时发作称为运动性哮喘。•不典型哮喘:表现为发作性胸闷和咳嗽。•仅有咳嗽者----咳嗽变异型哮喘（coughvariantasthma,CVA)对以胸闷为唯一症状在，称为胸闷变异性哮喘（CTVA)【临床表现】——体征•典型体征：发作时双肺有广泛的哮鸣音，呼气音延长。•不发作时可无任何症状、轻度哮喘可无哮鸣音。•沉默肺/胸(silentchest)：非常严重哮喘发作，肺部听诊哮鸣音减弱甚至完全消失。【辅助检查】一）血液检查可无任何变化二）痰液检查见较多嗜酸粒细胞，感染时中性粒细胞增多，还可见到嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶、粘液栓和透明珠。三）肺功能检查：1.肺通气功能检测：发作时阻塞性通气功能障碍*通气指标FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF均减少。FEV1/FVC＜0.7，FEV1＜80%pred2.支气管激发试验(bronchialprovocationtest，BPT)：适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值的70%以上的患者。吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺其他：高渗盐水、变应原、冷空气等在递增剂量（PD20，PC20)内，FEV1下降≥20%--阳性--气道反应性↑3.支气管舒张试验(bronchialdilationtest，BDT)：用以测定气道可逆性改变。(发作期）常用吸入支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林20Min*FEV1增加≥12%，绝对值增加≥200ml--阳性--说明气流受阻可逆。4.PEF（最高呼气流量）及其变异率测定：PEF可反映气道通气功能哮喘发作时PEF下降。昼夜或凌晨与下午PEF变异率≥20%，则符合气道可逆性改变的特点。四）胸部X线/CT检查:发作时：两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发呼吸道感染：肺纹理增加及炎性浸润阴影。缓解期多无明显异常。排除肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。五）特异性变应原的检测：1.血清特异性IgE2.体内变应原检查：1）皮肤变应原测试：2）吸入变应原测试：六）动脉血气分析：严重发作时出现缺氧早期过度通气可使PaCO2下降、PH上升呼碱。进一步恶化：可出现表现呼吸性酸中毒；【诊断】——诊断标准1.典型症状：反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.典型体征：发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.特点:上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外:其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.不典型者：至少应有下列三项中的一项：①BPT或运动试验阳性；②BDT;③昼夜PEF变异率≥20%。符合1~4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘.典型患者1-4不典型患者4-5【诊断】—分期及病情严重度分级•急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。分级：轻度、中度、重度和危重。•非急性发作期/慢性持续期：没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状。分级：间歇性、轻度、中度和重度。控制、部分控制、未控制非急性发作期控制水平分级控制、部分控制、未控制•目前控制评估：评定时间连续四周以上（白天症状、夜间或憋醒、用药、肺功能）•控制：肺功能正常、无活动受限、无夜间憋醒、白天症状及使用药物（无或每周不大于2次）•部分控制：出现任何一项：肺功能小于正常或小于个人最佳80%、有活动受限、有夜间症状或憋醒、白天症状及使用药物（大于2次）•未控制：同时出现3项或者以上的上述表现•未来风险评估：急性发作风险、病情不稳定肺功能迅速下降、药物不良反应。【鉴别诊断】1.心源性哮喘（左心衰）：2.COPD发病年龄、临床表现、病因、治疗上。3.上气道阻塞4.变应性支气管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)鉴别诊断－1•有心血管病史•端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。•双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体征。•X线心脏扩大、肺淤血。心源性哮喘鉴别诊断－2•多见于中老年人。•有多年吸烟史或接触有害气体史。•咳、痰、喘常年存在。•有肺气肿体征。1.发病年龄较轻2.过敏体质3.发作性喘息4.缓解期可无任何症状支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。X线有相应改变。纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。鉴别诊断－3上气道阻塞鉴别诊断－4多因烟曲霉引起，咳痰、咳棕黄色脓痰，有哮喘症状，一般解痉平喘治疗效果差，•胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影。变应性支气管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)【并发症】•气胸•纵隔气肿•肺不张•COPD、支气管扩张•肺源性心脏病【治疗】•无特效根治方法。•治疗原则一）确定并减少危险因素接触找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，并使患者脱离变应原。这是防治哮喘最有效的方法。二）药物治疗缓解+控制1.缓解性药物（按需使用）——解痉平喘药(急性期）迅速解除支气管痉挛、缓解症状1）SABA：是控制哮喘急性发作症状的首选药物。2）SAMA：适用于夜间哮喘及多痰的患者。3）短效茶碱类：是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。4）全身应用糖皮质激素：先静脉给药，症状缓解后逐渐减量，再改口服和吸入制剂维持。2.控制性药物——抗炎药主要用于控制或减少、预防哮喘发作。1）ICS是当前控制哮喘发作最有效的药物。可分为吸入、口服和静脉用药。布地奈德2）LTRA：常用扎鲁司特、孟鲁司特3）LABA(不单独使用，LABA/ICS)4)缓释茶碱5)色甘酸钠6)抗IgE抗体7）联合用药（如ICS/LABA）平喘药之一-SABA、LABA•短效类特布他林—喘康速沙丁胺醇—喘乐宁、舒喘灵、万托林•长效类福莫特罗—奥克斯都保沙美特罗—舒利迭班布特罗—邦备片平喘药之二－茶碱类治疗指数窄，易中毒胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降呼吸中枢兴奋严重者抽搐、死亡注意事项使用方法主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉口服剂量：6--10mg/kg/d有效血浓度：10--20ug/ml平喘药之三－SAMA\LAMA短效类---异丙托溴胺（爱全乐）长效类---噻托溴铵（思力华）气雾剂雾化溶液三）急性发作期的治疗治疗目的：尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症，应综合治疗。１.轻度：１）MDI（定量）吸入SABA+2）效果不佳时可加用茶碱缓释片或SAMA气雾剂２.中度：１）持续雾化SABA，1小时。根据病情变化调节２）联合雾化SAMA+雾化激素混悬液３）联用茶碱类静脉注射。4）其他：吸氧、口服激素（长期用药基础上加重的尽早全身激素）３.重度至危重度：１）持续雾化吸入SABA+SAMA+激素混悬液；２）静脉滴注茶碱类。３）尽早静脉滴注糖皮质激素，４）维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡５）吸氧，6）如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创或有创机械通气指证：呼吸肌疲劳、PACO2≥45mmHG、意识改变（有创）。7）积极预防呼吸道感染四）慢性持续期治疗初治严重未控制控制间歇性基本原则：个体化、最小量、最简单、不良反应最少、达到最佳控制达到控制并稳定3个月以上，酌情调整治疗方案，降级治疗或减量①ICS减半②ICS减次③联合-先ICS减量减次—单用。五）哮喘的免疫疗法：分特异性和非特异性两种。１.特异性免疫疗法：①脱敏疗法(或称减敏疗法)：采用特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱(减)敏。脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行。②季节前免疫法：对于一些季节性发作（春秋）的哮喘患者(多为花粉致敏)，可在发病季节前3一4个月开始治疗，方法有皮下注射、口服或舌下(变应原)免疫疗法，但尚不成熟。２.非特异性免疫疗法：如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助的疗效。目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘，已取得较好效果。•难治性哮喘：指采用包括ICS和LABA两种或更多种的控制药物，规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘。治疗：1，排除难治的诱因2，给予高剂量ICS（必要时联合并口服激素），加用白三烯调节剂，抗IgE抗体，联合治疗。3，免疫抑制剂、支气管热成型术（BronchialThermoplasty，BT)，。CVA诊断标准各国不同：共同点是1.慢性咳嗽，夜间为重，持续数月以上，一般治疗效差。2.支气管舒张剂试验性治疗有效。3.BPT、BDT阳性。治疗：LABA/ICS(低剂量