支气管哮喘的观察与

ObservingandNursingofBronchialAsthma支气管哮喘观察和护理山东省曲阜市人民医院Definition定义支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。Characterized特点episodicairwaynarrowing可逆性气流受限increasedreactivity气道反应性增加pharmacologicandspontaneousreversibility反复发作的喘息胸闷或咳嗽Riskfactors危险因素宿主因素（遗传因素）环境因素Geneticfactors遗传因素哮喘有很强的遗传倾向，具有家庭及个人过敏史的患儿较一般群体发生率高。根据国外资料统计，有家族史的小儿哮喘发病率为42.9％，父母均有哮喘史的下一代发病率72.8％，父母均无哮喘则下一代发病率15.2％。Environmentalfactors环境因素吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等。感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等。食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。药物：心得安、阿斯匹林等。其它：气候变化、妊娠等。Precipitatingfactors诱发因素Precipitatingfactors诱发因素哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘环境激发因子Symptoms症状Episodicexpiratorydyspnea发作性呼吸困难Chroniccough咳嗽chestpainortightness胸闷sputumproduction白色泡沫痰Sittingposition端坐呼吸Signs体征persistentwheezingsound哮鸣音prolongedexpiratorysound呼气延长tachycardia¶doxicalpulse心动过速、奇脉cyanosis发绀silentchest寂静肺哮喘急性发作严重度分级体位心动过速或过缓脉搏/分无喘息喘息胸腹矛盾呼吸辅助呼吸肌和三凹征呼吸频率嗜睡或意识模糊精神状态讲话方式呼吸急促危重临床特点＞120100-120＜100通常响亮响亮中度，常在呼吸末出现常有常有多无常＞30/分增快增快经常出现烦躁经常出现烦躁可有烦躁单字成短语能成句休息时稍事活动走路时重度中度轻度可平卧喜坐位端坐呼吸不能讲话初始吸入支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值%奇脉＜50%（100L/分成人）或作用持续时间＜2小时50~70%＞70%成人＞25mmHg儿童20-40mmHg10-25mmHg消失，提示呼吸肌疲劳常有可有无危重重度中度轻度临床特点和/或PaCO2≤90%90-95%＞95%SaO2%（吸入空气）可能出现呼吸衰竭＞45mmHg≤45mmHg＜40mmHg可能有紫绀＜60mmHg60～80mmHg正常PaO2(吸入空气）pH降低哮喘急性发作严重度分级慢性持续期哮喘病情分级症状夜间症状变异率或PEF1FEVPEF四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁影响睡眠=预计值60%变异率30%三级中度持续每日有症状每日应用2激动剂发作时影响活动1次/周预计值60%预计值80%变异率30%二级轻度持续1次/周但1次/日2次/月预计值80%变异率20-30%一级间歇发作1次/周发作间歇无症状=2次/月预计值的80%变异率20%PEF：最大呼气流速。PEF日间变异率=（日内最高PEF－日内最低PEF）/同日内PEF均值×100%Pneumothorax自发性气胸Mediastinalemphysema纵隔气肿Atelectasis肺不张Pulmonaryheartdisease肺心病Lunginfections肺感染Emphsema肺气肿Bronchiectasis支气管扩张Pulmonaryfibrosis肺纤维化Complications并发症Investigations实验室和其他检查1.Sputumtest痰液检查:嗜酸性粒细胞增多、感染时或重症患者白细胞增多2.Arterybloodgasanalysis动脉血气分析:（1）呼吸性碱中毒（resp.alkalosis）：decresedPaO2，PaCO2，PHrised（2）呼吸性酸中毒（resp.acidosis）：decresedPaO2，risedPaCO2（3）代谢性酸中毒（metablicacidosis）：3.呼吸功能检查（1）通气功能：阻塞性通气功能障碍decraedFEV1，FEV1/FVC%decreasedPEFincreasedRV（2）bronchialprovocationtest激发试验：目的：测定气道反应性适应症:FEV170%；FEV1下降20%；PD20-FEV1,PC20-FEV1Investigations实验室和其他检查(3)bronchialdilationtest舒张试验目的：测定气流受限的、可逆性阳性：FEV1增加12%且绝对值增加200ml(4)PEF及变异率目的：判断气道通气功能变化日变异率20%Investigations实验室和其他检查4、ChestX-ray胸部检查：发作时透亮度增加，可有气胸、纵隔气肿、肺不张。缓解期可无异常5、特异性变应原检查：目的不是诊断疾病，而是作为生活指导和是否脱敏治疗的依据。Investigations实验室和其他检查Diagnosis诊断要点1.发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。5.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管扩张试验阳性；FEV1前后增加＞12%，绝对值＞200ml；（3）最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%以上。Diagnosis诊断要点Treatment治疗要点1.Identifyandavoidextrinsicfactors脱离变应原shortacting短效：salbutamol沙丁胺醇（吸入）；terbutaline特布他林、班布特罗等longacting长效：沙美特罗（salmaterol）福莫特罗（formoterol）2.Drug药物：β2受体激动剂agitatorofβ2adrenergicreceptor•茶碱类（口服、静脉）•抗胆碱药（吸入）（异丙托溴胺等）——多与β2受体激动剂联合应用支气管舒张药（舒张支气管）Treatment治疗要点抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性）糖皮质激素（吸入、口服、静脉）——是防治哮喘最有效的抗炎药物色苷酸钠（吸入）——非激素抗炎药，多用于运动性哮喘其他•酮替芬•白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）等Treatment治疗要点持续雾化吸入β2激动剂；或静滴沙丁胺醇；静滴氨茶碱；静滴糖皮质激素，病情控制后改为口服用药乃至吸入用药；注意维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡；氧疗：有指征时进行机械辅助通气；发生下呼吸道感染时选用病原体对其敏感抗菌药物。重度危重度规则吸入β2激动剂或口服长效β2激动剂，必要对使用持续雾化；口服控释茶碱或静滴氨茶碱；应用抗胆碱药物；吸入大剂量糖皮质激素(＞600μg/日)或口服糖皮质激素。中度按需吸入β2激动剂，效果不佳时口服β2激动剂控释片；口服小剂量控释茶碱；每日定时吸入糖皮质激素（200—600μg/日)；夜间哮喘可吸入长效β2激动剂或加用抗胆碱药。轻度Thetreatmentofacuteattackingstage急性发作期的治疗在1993年,美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织合作起草了全球哮喘管理和预防策略的报告,同时推行全球哮喘防治创议(GINA)。1995年发表GINA系列丛书1998年修订，对哮喘根据严重程度进行分类2002年及此后每年内容更新2006年内容更新是基于2005年1月以来的大量临床研究做出的GINA的目标：提高哮喘作为一个全球性的公共卫生问题的认识。提供诊断和治疗哮喘的关键性建议。为不同健康需求、不同的健康服务机构和卫生资源提供相应的策略。为全球社会指明具有特殊意义的研究领域。全球哮喘防治创议（GINA-GlobalInitiativeforAsthma）我国结合GINA制定的08年《支气管哮喘防治指南》确定成功的哮喘管理目标是:(1)达到并维持症状的控制;(2)维持正常活动，包括运动能力;(3)维持肺功能水平尽量接近正常;(4)预防哮喘急性加重;(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;(6)预防哮喘导致的死亡。全球哮喘防治创议（GINA-GlobalInitiativeforAsthma）在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。中国哮喘患者死亡率在全球最高！【常用护理诊断】1．低效型呼吸型态与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关。2．清理呼吸道无效与气道平滑肌收缩、痰液粘稠、排痰不畅、无效咳嗽、疲乏有关。3．知识缺乏缺乏正确使用雾化吸人器的有关知识。【护理措施与依据】1．低效型呼吸型态(1)环境和体位有明确过敏原者，应尽快脱离变应原。体位：病人取坐位或半坐卧位，或向前倾身在一桌上等(2)避免诱因(3)饮食指导避免进食硬、冷、油煎食物，不宜食用鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等易过敏食物。(4)病情观察尤其是夜间和凌晨易发作(5)用药护理观察药物疗效和副作用。(6)氧疗鼻导管吸氧氧流量为2-5L/min,面罩给氧，氧浓度24%-28%。1)β2受体激动剂用药途径以吸入方式给药效果最好而不良反应最小。常用的吸入药物的装置包括手按的定量吸入器（MDI），干粉吸纳器（DPI）等。药物的不良反应：①肌肉震颤；②随用药剂量的增大，可能出现心悸、头晕、周围血管阻力增高，胃肠反应等；③代谢紊乱，表现为血乳酸丙酮酸的升高和酮症；④反复长期应用β2受体激动剂易发生低敏感现象，使支气管舒张作用减弱，持续时间缩短。【护理措施与依据】2)糖皮质激素给药途径：口服或静脉给药；吸入疗法可以减轻糖皮质激素全身疗法的副作用。注意观察和预防副作用：①吸入疗法可出现声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；指导病人喷药后用清水充分漱口。②应注意观察骨质疏松；指导病人宜联合使用小剂量糖皮质激素和长效β2受体激动剂或控释茶碱。③全身用药应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等副作用；宜在饭后服用，以减少对消化道的刺激。④气雾吸入可减少其口服量。当用吸入剂替代口服剂时，开始时应在口服剂量的基础上加用吸入剂，在2周内逐步减少口服量。嘱病人勿自行减量或停药。【护理措施与依据】3)茶碱类氨茶碱一般不以静脉注射给药。慎用于妊娠、发热、小儿或老年，心、肝、肾功能障碍或甲状腺功能亢进者。与西咪替丁、大环内酯类、喹诺酮类药物等合用时可影响茶碱代谢而排泄减慢，应减少用量。观察用药后疗效和副作用，用药中最好监测氨茶碱血浓度，安全浓度为6～15μg／ml。【护理措施与依据】4)色苷酸钠为抗过敏平喘药的代表药物，可预防支气管哮喘的发生。一般采用吸入疗法。5)其他【护理措施与依据】【护理措施与依据】2．清理呼吸道无效(1)观察病情，补充水分(2)心理护理(3)排痰措施痰液粘稠者可定时雾化吸入生理盐水，加入硫酸庆大霉素，糜蛋白酶、β2受体激动剂、糖皮质激素等药物，密切观察药物疗效和副作用。指导病人进行有效咳嗽，协助翻身、拍背或体位引流，有