支气管扩张的外科治疗进展

支气管扩张的外科治疗进展定义•因感染、阻塞和其他因素，导致支气管壁的平滑肌、弹力纤维和软骨等受到破坏，被纤维组织所取代，使支气管形成不可逆的柱状囊状扩大病变的一种慢性肺部化脓性疾病。历史•1819年ReneLaennec首先发现和描述•1898年Krause命名并首次行部分肺叶切除术•1931年首次对支扩患者实行全肺切除术病因•先天性•后天性：感染阻塞临床表现•典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰（湿性）和反复咯血（干性）•痰液静置分层：上：泡沫、脓性成分中：混浊或清黏液下：脓性坏死组织沉淀物诊断•典型病史•症状体征•肺影像学：柱状型、囊状型以及混合型治疗原则•促进痰引流•控制肺部感染•必要的外科手术治疗治疗手段•内科保守治疗•介入栓塞治疗•外科手术治疗•肺移植术传统手术治疗微创手术治疗择期手术治疗急诊手术治疗内科保守治疗•症状轻，感染容易控制，可以内科治疗•抗生素治疗感染•体位引流•对症治疗如咯血、大量脓痰•治疗引起支扩的原发疾病介入栓塞治疗•一般用于大咯血的急诊治疗•为手术赢得时间•部分急诊手术病人可用于明确出血部位•DaveBR报道了58例支扩患者的128次支气管动脉栓塞术，中位随访1.28年，技术成功率及临床成功率分别为100%和98%，咯血复发率为40%(23of58）。总随访死亡率34%(20of58)。Kaplan-Meier分析显示栓塞的2,4,6,8年有效性分别为82%,46%,17%和9%VascEndovascularSurg.2011Apr;45(3):258-68.外科手术治疗手术适应症•病人心肺肝肾能耐受手术，支扩诊断明确，症状明显经保守治疗6个月内无效；•病变局限于同侧；•病变累及双侧，局限2叶以内，年龄较轻，全身情况好，余肺有足够的代偿功能；手术禁忌症•双侧支气管扩张伴广泛性支气管炎症者•40岁以上，病变累及双侧，心肺肝肾功能中度减退者•有一侧为毁损肺，对侧肺功能重度减退者•对8岁以内及50岁以上支扩病人手术应慎重术前准备•术前常规准备•控制感染•呼吸道准备•抗结核治疗：合并结核•术前再次明确出血部位•术前充分备血•术前手术耐受情况评估•术前控制大咯血择期手术治疗•患者病情相对稳定，有充裕的术前准备时间，常能获得较好的手术效果•部分急诊大咯血患者，经积极保守/介入治疗，可转变为择期手术患者ThoracCardiovascSurg.2011Mar21.•CaylakH分析了339例支气管扩张患者临床资料，主要症状为排痰性咳嗽(58.1%)，主要病因为儿时感染（n=101，29.8%），左肺支扩为主(n=225,66.4%)，35名患者因双侧病变行二期手术。2例术前死亡（心肌梗死和呼吸衰竭）。术后并发症（n=43，12.7%)。术后中位随访时间13.6月，症状消失（n=201，71%)，症状改善（n=66，23.3%)，无改善（n=16，5.7%)。支气管扩张外科治疗相关文献•BagheriR227例扩患者：主要症状为排痰性咳嗽（79.4%），主要病因为肺部感染（77.6%），双侧病变（n=62,22.3%），支扩位于左下肺(55%)。手术方式：肺叶切除(42.2%)，双侧病变行单侧肺叶+对侧肺段切除（n=25）。死亡率及术后并发症发生率分别为0.7%和15.8%。术后感染最常见(5.7%)。术后随访4.5年，症状消失（68.5%），症状改善（23.8%），无改善（7.5%）。ThoracCardiovascSurg.2010Aug;58(5):291-4.•ZhangP：790例支扩患者行810人次手术，中位年龄41.6岁（6-79岁），肺叶切除(497;62.9%),肺段切除(37;4.7%),全肺切除(90;11.3%),联合肺叶切除(56;7.1%),肺叶切除联合肺段切除(110;14.0%)。无术中死亡。术后死亡9例。术后死亡相关因素为高龄及肾衰。中位随访时间4.2年（10M-10Y），478例(60.5%)无症状，111例(14.1%)症状改善，117例(14.8%)无改善甚至加重。AnnThoracSurg.2010Jul;90(1):246-50.结论•虽然药物治疗大大减少了需要手术治疗的支扩患者，但手术仍是首选，即使对于双侧病变的病人，只要肺功能储备足够。•手术应完全切除病变肺叶。•完全切除病肺患者往往能获得良好的手术效果。微创手术治疗•随着胸腔镜技术的进步，胸腔镜治疗支气管扩张报道日益增多。•由于胸腔粘连、出血及解剖困难，中转开胸比例较高•只要技术应用得当，VATS治疗支扩可获得良好效果胸腔镜治疗支气管扩张•ZhangP回顾分析了52例VATS手术，并与同期279例传统开胸手术对比。15例（28.8%）胸腔粘连，7例中转开胸。失血量及手术时间两组无显著差异，但是住院时间短，术后并发症发生率低。AnnThoracSurg.2011Jan;91(1):239-43.老年支扩患者手术治疗•DanilovGP通过对29例老年患者(50-64岁）的随访分析，术前充分评估相当重要。对于经过筛选的50岁以上老年支扩患者，手术切除是安全可靠的。VestnKhirImIIGrek.2010;169(5):35-8急诊手术治疗-慎重•急性大咯血，经非手术治疗无效，可在足够备血的情况下做急诊抢救性手术•术前尽可能明确出血部位•急症手术的并发症及死亡率都较高•如无特殊需要，最好不行急症肺切除。严重咯血的外科肺切除治疗•AndréjakC回顾分析111例（111/813）外科肺切除治疗严重咯血病例，87例(78%)先尝试介入栓塞治疗，68例因最终栓塞治疗失败而行外科手术治疗（28例介入治疗失败，40例栓塞成功但72小时内复发）；另外19例在咯血控制后手术。其他24例患者直接手术治疗（5例急诊手术）。总的来说，111例患者包括48例急诊手术，48例出血控制后择期手术，15例平诊择期手术。ICU死亡率15/111，其中14例为急诊手术患者AnnThoracSurg.2009Nov;88(5):1556-65.•严重咯血病人术前通过有效手段控制出血后的手术治疗相对安全有效肺移植治疗•HayesDJr等报道了肺移植治疗晚期支气管扩张患者并取得了良好生存，认为虽然支气管扩张患者常合并感染，但是术前充分准备能获得满意的预后SeminRespirCritCareMed.2010Apr;31(2):123-38谢谢