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支气管肺泡灌洗联合最佳PEEP治疗ARDS的临床研究摘要：目的研究在ARDS早期阶段支气管肺泡灌洗的效果。方法36例确诊为ARDS的患者，随机分为治疗组（小潮气量机械通气+最佳PEEP+支气管肺泡灌洗治疗）和观察组（小潮气量机械通气+最佳PEEP）。比较两组患者治疗前后动脉血气分析，包括动脉氧分压（PaO2,Arterialpartialpressureofoxygen），动脉血二氧化碳分压（PaCO2,Arterialpartialpressureofcarbondioxide）、动脉血氧饱和度（SaO2,Oxygensaturationofhemoglobin）、氧合指数(PaO2/FiO2，Oxygenationindex)、机械通气时间、肺部阴影消散时间、ICU住院时间、死亡率等指标。结果治疗组PaO2,SaO2,PaO2/FiO2高于对照组，机械通气时间和肺部阴影吸收时间短于对照组，差异显著（p0.05）,但是ICU住院时间和死亡率差异不显著。结论ARDS患者给予最佳呼气末正压通气联合早期支气管肺泡灌洗，可以有效改善患者氧合、利于肺部炎症控制。关键词支气管肺泡灌洗机械通气急性呼吸窘迫综合征Abstract：ObjectiveToinvestigatetheeffectofBronchoalveolarlavageonAcuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)patientsinearlystage.Methods:36patientswererandomlydividedintoTreatmentgroup(Lowtidalvolumemechanicalventilation+BestPEEP+Bronchoalveolarlavage)andControlgroup(Lowtidalvolumemechanicalventilation+BestPEEP),TheparameterchangesbeforeandaftertreatmentsuchasArterialbloodgasanalysis(PaO2,PaCO2，SaO2),PaO2/FiO2,Durationofmechanicalventilation,Lungshadowsdissipatetime,ICUhospitalizationtime,Mortalityandotherindicators.Results:AftertreatmentPaO2,SaO2,PaO2/FiO2wereelevatedsignificantlyinTreatmentgroup,bothinDurationofmechanicalventilationandLungshadowsdissipatetime,TreatmentgroupwereshorterthanthatinControlgroup.andthoseresultshadsignificantdifferences.ButMortalityandICUhospitalizationtimedifferencewasnotsignificantConclusion:ThebronchoalveolarlavagecaneffectivelyimproveoxygenationtoearlystageARDSpatients,conducivetolunginflammationcontrol.Keyword:Bronchoalveolarlavage;Mechanicalventilation;Acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是以肺顺应性降低和容积减少,通气/血流比例严重失调为特征的综合症。最重要的临床表现是进行性、顽固的低氧血症。有创机械通气是纠正顽固性低氧血症最重要的治疗手段，而适当应用呼气末正压（PEEP）可以防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症[1]。ARDS早期就可能出现肺泡塌陷、大量炎性渗出、痰栓堵塞等，一般的普通吸痰作用范围非常有限。近年来纤维支气管镜在临床上广泛的应用，为解决这些问题提供了可能，本研究旨在探讨纤维支气管镜支气管肺泡灌洗联合最佳PEEP在ARDS早期治疗中的价值。1.材料与方法1.1我院2007年1月~2011年12月ICU收住确诊ARDS患者36例，每组18例。均符合1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准[2]。其中男性18例，女性12例。年龄18-79岁：原发疾病包括：多发性创伤（包括肺部创伤）、严重感染、重症胰腺炎等。观察组符合标准的病例随机分为治疗组和观察组（即对照组），有两例由于其他原因自动出院不计入数据。1.2治疗方法两组均给与气管插管行机械通气，心电监护、经皮氧饱和度监测，使用PB840呼吸机，潮气量6-8ml/kg、PEEP静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O、给氧浓度30%-60%。根据患者病情调整呼吸机参数，并适当给与镇静、镇痛治疗，常规吸痰等对症、支持治疗。治疗组确诊后1-3天给予纤维支气管镜支气管肺泡灌洗1-3次。具体方法：操作前给与100%纯氧2min，操作时脱机，直视下吸出痰栓、误吸物等，并注入生理盐水20ml/次进行灌洗（水温30-40摄氏度），总灌洗量为100-150ml/次。如果出现氧饱和度低于75%则停止操作，机械通气10分钟内氧饱和度无法恢复到90%以上则停止灌洗。1.3观察指标分别在灌洗前、确诊后72小时进行动脉血气的检查、PaO2/FiO2比较，以后期进行机械通气时间、肺部阴影消散时间、ICU住院时间、死亡率等指标的比较。1.41.4统计学方法1.5实验所有数据采用SPSS17.0统计软件进行处理。各种计量资料以(-x±s)表示，两组之间的比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。P0.05表示有统计学意义。2.结果2.1两组患者治疗前的年龄、APACHEII（分）比较没有差异性。表1两组基础情况比较Tab.1Comparisonoftwogroupofbasicdata项目/组别年龄APACHEII（分）治疗组45.75±18.0718.75±4.78观察组41.64±17.8120.28±4.41t0.0280.090P0.8690.7672.2治疗后两组氧分压、氧饱和度升高，PaCO2下降。两组相比较，治疗组PaO2，SaO2，PaO2/FiO2,均高于对照组，差异有显著性。表2治疗前后两组PaO2，PaCO2，SaO2，PaO2/FiO2值的比较Tab.2comparisonofPaO2,PaCO2,SaO2,PaO2/FiO2valuesbetweenthetwogroups组别PaO2PCO2SO2PaO2/FiO2治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组46.94±1.6992.88±2.5837.81±7.6230.81±3.1573.44±3.3395.06±1.61121.44±6.92178.31±10.84观察组47.21±3.0182.00±3.8037.29±6.7033.86±2.0774.86±3.2891.5±2.88117.57±9.39152.07±11.65t-3.159.270.2-3.081-1.1744.2571.2956.389P0.7550.000.8430.050.2500.0000.2060.0002.3治疗组和对照组相比较，治疗组机械通气时间、肺部阴影消失时间均短于对照组，但是ICU住院时间和死亡率两组差异无显著性。表3两组机械通气时间（T1）、肺部阴影消失时间（T2）、ICU住院时间（T3）和死亡率的比较(-x±s，days)Tab.3Comparisonofmechanicalventilation,lungshadowsabsorptiontime,ICUhospitalizationtimeandmortalitybetweenthetwogroups组别T1T2T3死亡率（%）治疗组175.13±14.935.75±1.1317.31±4.4431.25观察组188.00±12.818.36±1.1518.57±4.1635.71t-2.516-6.264-0.7890.065P0.0180.0000.4320.799△卡方检验3.讨论ARDS主要有肺水肿、出血、肺不张，其中特点之一是肺泡大量塌陷，病变程度不一致，部分肺泡随呼吸运动反复开放、塌陷形成的剪切力会加重肺损伤，也是呼吸机相关性肺损伤机制之一[3]。适当的呼气末正压通气是防止急性呼吸窘迫综合征肺泡塌陷，改善氧合的最佳方法[4]。而对于PEEP水平有很多的争议，目前公认最佳PEEP是根据静态压力-容积（P-V）曲线吸气支上的低位转折点（LIP）加2cmH2O[1]。本研究选择小潮气量、最佳PEEP为基础，研究支气管肺泡灌洗对于ARDS的作用。自从上世纪七十年代首次开展支气管肺泡灌洗[3]以来，临床上呼吸系统疾病的诊断治疗上已经得到了广泛的应用。而纤维支气管镜检查和支气管肺泡灌洗在ARDS早期应用可能具有一定的积极意义。本试验中也发现，进行纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗的患者与单纯进行常规吸痰的对照组相比，可以提高氧分压和氧合指数，促使肺部阴影吸收。提示支气管肺泡灌洗有利于ARDS中肺部感染的控制，可以改善ARDS患者低氧血症。其可能原因包括：第一.在纤支镜直视下有效清理支气管腔内的痰液、误吸物等[5]。ARDS早期肺泡病变情况不一致，部分被痰栓、分泌物、甚至误吸的异物堵塞，保持呼吸道引流通畅。从而促进肺复张，利于肺部炎症的控制[6]。本实验中观察组相对于对照组，病人肺部阴影消散时间明显早于对照组，机械通气时间少于对照组，也可以说明这个结果。通畅痰液等的引流一定意义上可以减少呼吸机相关性肺炎的发生[7]。另外，ARDS发生时细支气管、肺泡腔内会产生大量炎性介质，例如PMN、白介素等等，支气管肺泡灌洗可以消除或者稀释肺泡内的炎性介质浓度，减轻炎症介质介导的肺部进一步的损伤。第二.纤支镜检查中可以方便、安全、简单留取深部痰液标本[8]，对下一步抗生素治疗提供重要的病原学依据[9]，减少经验性的抗生素使用[10]。但是两组ICU住院时间并没有显著差异，死亡率差异不显著。由于这个还会受到其他很多因素影响，需要进一步的研究。临床上支气管肺泡灌洗时还可以加入敏感抗生素等治疗性的药物，增加局部药物浓度，利于感染的控制[11]。总之，在ARDS早期在低潮气量+最佳PEEP基础上给与纤维支气管镜支气管肺泡灌洗可以改善氧合[12,13]，促进肺部炎症吸收，减少机械通气时间[14,15]。但是由于本实验病例数量较少，纤支镜支气管肺泡灌洗对于ARDS的作用以及预后的影响还需要大样本的临床实验进一步证实。[1]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)[J].中国危重病急救医学,2006,18(12):706-710.[2]BernardGR,ArtigasA,BrighamKL.etal.TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination[J].AmJRespirCritCareMed,1994,149(3pt1):818-824.[3]MuscedereJG,MullenJB,GanK,etal.Tidalventilationatlowerairwaypressurescanaugmentlunginjury[J]AmJRespirCritCareMed,1994,149:1327-1334.[4]RICHARDJC,MAGGIORES,MERCATA.Wherearewewithrecruitment