支气管肺炎临床路径

支气管肺炎临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为支气管肺炎的轻症患者。一、肺炎喘嗽（肺炎）轻症中医实施性临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肺炎喘嗽（？？）。西医诊断：第一诊断为支气管肺炎（ICD–10：J18.0）。（二）诊断依据1．疾病诊断(1)中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.4-94)。(2)西医诊断标准：参照第八版《儿科学》有发热、咳嗽、呼吸短促的症状，肺部听到固定性中细湿罗音同时或X线有肺炎的改变（X线早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片絮状影，或融合成片状影）均可诊断为肺炎。2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。肺炎喘嗽（肺炎）轻症临床常见证候：风热闭肺证：初起时症候较轻，见发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰粘稠或黄，口渴，咽红，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数。重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌质红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。痰热闭肺证：发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉中痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰延，舌质红，苔黄，脉弦滑。毒热闭肺证：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚至喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。阴虚肺热证：病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花剥，苔少或无苔，脉细数。肺脾气虚证：低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科协作组制定“肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。1．诊断明确，第一诊断为肺炎喘嗽（肺炎）。2．患儿适合，监护人同意接受中医治疗。（四）标准住院日为≤14天。（五）进入路径标准1．第一诊断为肺炎喘嗽（？？）和支气管肺炎（ICD–10：J18.0）。2．符合轻度社区获得性肺炎的患者。3．患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1．必需的检查的项目：(1)血常规、尿常规、粪常规(2)肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)(3)肺炎支原体、衣原体检测、PPD试验(4)胸片（1周后重复）、心电图2．可选择的检查项目：根据患儿的病情需要而定，如肺部CT、血气分析、心肌酶谱、支气管镜检查、肺功能、人型PPD、感染性疾病筛查，血液T淋巴细胞亚群及血清免疫球蛋白、痰培养+药敏、咽试子培养+药敏等。（八）治疗方法中医治疗方法：参照《中医儿科学》1．辨证选择口服中药汤剂或中药颗粒剂或中成药（1）风热闭肺证治法：疏风清热，宣肺开闭方剂：银翘散合麻杏石甘汤加减。麻黄、杏仁、生石膏、甘草、金银花、连翘、薄荷、桑叶、桔梗、前胡。发热、头痛、咽痛加牛蒡子、蝉蜕、板蓝根清热利咽；咳嗽剧烈痰多者加瓜蒌皮、浙贝母、天竺黄清化热痰；热重者，加黄芩、栀子、鱼腥草清肺泄热。（2）痰热闭肺证治法：清热涤痰，泄肺开闭方剂：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。麻黄、杏仁、前胡、生石膏、黄芩、鱼腥草、甘草、桑白皮、葶苈子、苏子。热甚者加栀子、虎杖清泄肺热；热盛便秘，痰雍喘急加生大黄，或用牛黄夺命散涤痰泻火；痰盛者加浙贝母、天竺黄、鲜竹沥清化痰热；喘促而面唇青紫者，加紫丹参、赤芍活血化瘀。（3）毒热闭肺证治法：清热解毒，泄肺开闭方剂：黄连解毒汤合三拗汤加减。炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、生石膏、知母、生甘草。热毒重加虎杖、蒲公英、败酱草清热解毒；便秘腹胀加生大黄、玄明粉通腑泄热；口干鼻燥，涕泪俱无贾生地、玄参、麦冬润肺生津；咳重加前胡、款冬花宣肺止咳；烦躁不宁加白芍、钩藤清心宁神。（4）阴虚肺热证治法：清热宣肺，养阴益胃。方剂：沙参麦冬汤加减。沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑白皮、炙冬花、扁豆、甘草。余邪留恋低热反复者加地骨皮、知母、黄芩、鳖甲滋阴退热；久咳者，加百部、百合、枇杷叶、诃子敛肺止咳；汗多加龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子敛阴止汗。（5）肺脾气虚证治法：健脾益气，宣肺化痰。方剂：人参五味子汤加减。人参、茯苓、炒白术、炙甘草、五味子、百部、橘红。咳嗽多痰去五味子加半夏、陈皮、杏仁化痰止咳；咳嗽中者加紫苑、款冬花宣肺止咳；虚汗多，动则汗出加黄芪、龙骨、牡蛎固表止汗，若示汗出不温加桂枝、白芍温卫和营；大便不实加怀山药、炒扁豆健脾益气；纳差加焦山楂、焦神曲和胃消食。2、中成药：小儿咳喘灵颗粒、二陈糖浆、三拗片等3．中医特色疗法：(1)药物穴位敷贴疗法：(住院期间也可以选择穴位贴敷)选用自制风热咳喘敷贴方,定穴双肺腧、膻中、天突等穴，以达到止咳平喘、清化痰热之功。“三九”“三伏”帖：1.选穴：定喘、风门、肺俞、天突穴等；2.时间：最佳时间为每年头九”、二九、三九及头伏”、二伏、三伏的每一九或每一伏期间选择一天来进行贴敷治疗，每次贴敷最好间隔7-10天，一次是贴6至8个穴位，连续贴敷3年至5年，病情重、病程长者，可终身贴敷；3.药物：延胡索：白芥子：甘遂：细辛按照4：4：1：1比例研成细粉，用生姜汁调和成糊状，做成lcm×lcm×lcm的药饼，每贴含生药1.5g。4.辨证穴位敷贴，如下：①风热咳喘敷贴方药物：地龙白芥子玄胡甘遂细辛胆南星等功效：:疏风清热止咳平喘。适应证：外感风热、痰湿蕴肺所致咳嗽、气喘、痰多而粘、面黄胸闷，舌淡、苔黄、脉浮数、弦滑。②痰喘咳嗽敷贴方药物：麻黄甘草五味子朱砂细辛等功效：化痰平喘止咳法。适应证：外邪袭肺所致咳痰、咳嗽、气喘、胸闷、气急气逆、咳痰不爽、痰粘、喘促、舌淡、苔白腻、脉弦滑等。③体虚咳喘敷贴方药物：党参北沙参炒白术徐长卿炒白术白芥子等功效：益气养阴止咳平喘。适应证：体虚外感所致咳嗽、气喘、痰多而粘、面黄胸闷，舌淡、苔白、脉浮、弦滑。(2)物理降温(3)雾化吸入疗法①风热咳嗽（地龙白芥子玄胡甘遂细辛胆南星等）②痰热咳嗽(川贝百部桑白皮杏仁天竺黄胆南星鱼腥草等)③体虚咳喘（党参北沙参炒白术徐长卿炒白术白芥子等）(4)酒精搽浴(5)小儿发热推拿。以达到解表除烦之功，轻（37.5℃-38℃）清肺平肝，天河水重（38.5℃-40℃）清肺平肝，六腑，提捏大椎或揉大椎加减；无汗拿列缺，头痛鼻塞加阳池，呕吐纳呆加清胃，咳嗽加八卦，烦恼发惊加小天心(6振动排痰（不算中医操作）拔罐疗法：选取肺俞、阿是穴，促进肺部炎症吸收，治疗肺部啰音吸收不良。(7)中药肺部离子导入(8)小儿咳嗽推拿：清肺平肝10分钟、清天河水10分钟、清胃15分钟等手法，以达到宣肺散寒，清热平喘之功，从而减轻病症。(9)耳穴贴压，选穴肺、气管、交感、神门等以助止咳平喘，减轻症状。4.院内制剂4.1膏方①贝草清肺止咳膏药物：川贝鱼腥草百部地骨皮桑白皮罗汉果知母等功效：清肺泄肺化痰平喘主治：热邪闭肺证：高热壮热，咳嗽气急，喘促痰黄而稠、咽痛、舌红苔黄或黄腻，脉滑数，指纹紫。②参冬润肺止咳膏药物：南沙参麦冬天冬百合北沙参杏仁川贝等功效：养阴清肺润燥止咳主治：阴虚肺热证：低热干咳无痰，面色潮红，舌淡、苔光、脉数。4.2丸方①风热闭肺（桑花止咳丸）组成：桑叶菊花杏仁金银花连翘牛子薄荷桑白皮地骨皮黄芩川贝百部玄参桔梗生甘草②痰热闭肺毒热闭肺（连虎泻肺丸）组成：黄连虎杖川贝麻花石膏杏仁葶苈子射干大枣山栀子竹茹黄芩玄参生地麦冬冬花③阴虚肺热证（合冬润肺丸）组成：百合麦冬南沙参天花粉玉竹白扁豆桑叶杏仁川贝五味子黄芩生甘草生地玄参薏苡仁地骨皮④肺脾气虚证（参豆补气丸）组成：党参白扁豆薏苡仁山药石莲子茯苓陈皮砂仁黄芪百合玄参紫苑冬花红枣炙甘草白芍5．西医治疗方法及药物选择：参照第八版《儿科学》治疗原则：控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。（1）一般治疗；（2）抗感染治疗:抗生素治疗:根据病原类别选择抗生素治疗（肺炎链球菌感染者，首选青霉素或阿莫西林等；肺炎支原体和衣原体感染者，首选大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等）。抗病毒治疗：病毒唑、α-干扰素肌注等。（3）对症治疗：根据病情给予氧疗、气道管理等。（4）糖皮质激素：根据病情需要给予糖皮质激素治疗。6、护理：（1）发热、咳喘严重者，应卧床休息，减少活动。喘憋明显者，取半卧位，保持呼吸道通畅，痰多时，轻拍背部，促使痰液排出。（2）饮食调护：饮食宜清淡、易消化的半流质，发热患儿可适度多饮水。阴虚肺热者，可予牛奶、瘦肉、及蔬菜等；肺虚不足者，可食梨汁、橘子汁以助养肺生津止渴。（3）做好病情观察，若患儿出现面色灰暗、烦躁不安、肢冷汗出、呼吸急促、脉细微时，应报告医师，并配合处理。（4）做好基础护理，汗出及时擦干，更换衣物。（5）辨证施护，遵医嘱完成各种中医外治疗法。（九）出院标准1．咳嗽明显减轻，无气急，无气喘，一般状况良好。2．连续3天腋温37.5℃。3．肺部啰音消失，X线胸片显示炎症消失或吸收好转。（十）变异及原因分析。1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2．肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4．因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、肺炎喘嗽（肺炎）中医实施性临床路径住院表单适用对象：第一诊断为支气管肺炎轻症（？？，ICD–10：J18.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14天实际住院日：天日期年月日（第1天）年月日（第2-3天）主要诊疗工作口询问病史、体格检查、舌象、指纹口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口完成病历书写和病程记录口初步拟定诊疗方案口完善辅助检查口密切观察、防治并发症，必要时监护□与监护人沟通，向其交代病情及注意事项，并完成首次谈话签字口患儿病情重，应及时通知上级医师口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口防治并发症口完成病历书写和病程记录口上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案□完善入院检查，及时向上级医师汇报，据检查结果予相应处理重点医嘱长期医嘱口儿科护理常规口分级护理口按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）口吸氧、吸痰（必要时）口辨证施治口内服中药汤剂、中药颗粒剂口中成药口特色疗法（选择2-3种）口耳穴埋豆口药物穴位帖敷疗法口物理降温口雾化吸入疗法口酒精酒精搽浴口小儿咳嗽推拿口振动排痰口小儿发热推拿口肺部离子导入□头孢类（酌情选一种，必要时可两种联用，如过敏可改用大环内酯类）□头孢哌酮舒巴坦钠40-80mg/kg□头孢噻肟钠50-100mg/kg□头孢曲松钠（罗氏芬）20-80mg/kg□大环内酯类（支原体或衣原体感染、头孢内过敏史选用）□阿奇霉素5-10mg/kg□红霉素20-30mg/kg□抗病毒治疗（可选一种）□利巴韦林10-15mg/kg□祛痰剂□氨溴索7.5～30mg□雾化吸入□沐舒坦雾化吸入□令舒气泵雾化吸入□特布他林1支+布地奈德1支+异丙托溴铵1支长期医嘱口儿科护理常规口分级护理□按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）口吸氧、吸痰（必要时）口辨证施治口内服中药汤剂、中药颗粒口中成药口特色疗法（选择2-3种）口耳穴埋豆口药物穴位帖敷疗法口物理降温口雾化吸入疗法口酒精酒精搽浴口小儿咳嗽推拿口振动排痰口小儿发热推拿口肺部离子导入□头孢类（酌情选一种，必要时可两种联用，如过敏可改用大环内酯类）□头孢哌酮舒巴坦钠40-80mg/kg□头孢噻肟钠50-100mg/kg□头孢曲松钠（罗氏芬）20-80mg/kg□大环内酯类（支原体或衣原体感染、头孢内过敏史选用）□阿奇霉素5-10mg/kg□红霉素20-30mg/kg□抗病毒治疗（可选一种）□利巴韦林10-15mg/kg□祛痰剂□氨溴索7.5