支气管肺炎临床路径教学查房.

支气管肺炎临床路径教学查房实施要点简述•支气管肺炎又称小叶性肺炎，是小儿最常见的肺炎。犹以婴幼儿发病率高，病原在发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。临床表现•1症状：起病大多较急，发病前多先有上呼吸道感染。发热、咳嗽、气促和拒食、呕吐、腹泻、嗜睡或烦躁、喘憋。弱小的患儿多起病较缓，低热，咳嗽不明显，但消化道症状及呼吸困难较突出。体征•1呼吸系统：呼吸增快，呼吸困难，严重者呼气时呻吟，鼻翼扇动，三凹征，口周或指甲青紫。可闻及中小细湿啰音，管状呼吸音。•2消化系统，重者时腹胀至膈肌上升，压迫胸部而加重呼吸困难。•循环系统：重症肺炎患儿出现脉快而细，心率达160-200次／分，心音低钝，肝脏明显增大，同时伴有面色苍白，唇发绀等充血性心衰的征象。可有四肢发凉，口周灰白，脉微弱，血压下降等休克征象。•神经系统：患儿烦躁、嗜睡交替出现，甚至有惊厥、昏迷等中毒性及缺氧性脑病征象。重点诊疗措施的循证•1症状学方面：起病前多先有上呼吸道感染，后因感染加重或控制不理想，而蔓延至下呼吸道肺部而导致支气管肺炎。也有少数病原体经血行入肺。•2体格检查方面：主要表现为4个系统，呼吸系统，消化系统，循坏系统，神经系统。住院第1天•主1询问病史及体格检查。•询问病史：主要询问病程，是否起病前有上感症状，是否有消•要化道症状及呼吸困难。•体格检查主要查呼吸系统（是否肺部可闻及中小湿罗音）消化•诊系统（是否有腹胀至膈肌上升压迫胸部）循环系统（是否有心•疗音低钝，肝脏增大，同时伴有面色苍白，唇发绀及四肢发凉，•工口周灰白，脉微弱，血压下降等）神经系统（是否有烦躁，嗜•睡，惊厥，昏迷等中毒性及缺氧性脑病征象）•2上级医师查房：一般为主治医师查房，危重病人可由高级职称作医师及科主任主持。查房内容包括补充病史及做进一步体格检•查。补充医嘱及辅助检查等。住院第1天•长期医嘱:一级护理或二级护理，饮食一般因患儿年龄而异。抗生素：一般为1种，危重患儿可联合2种或更多。祛痰剂：痰多时使用。雾化及雾化后吸痰，一般针对婴儿。•临时医嘱：血尿便常规，胸片，肝功能及呼吸道细菌培养和药敏。住院第1天•主1入院护理评估：主要评估患儿是否危•要重，生命体征是否平稳等。•护2入院宣教：主要为安全教育，防火防•理盗防滑等。•工3叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温。•作住院第2天•主上级医师查房：一般由高级职称医师•要主持，内容包括：进一步完善病史及•诊体格检查，提出鉴别诊断及完善诊疗•疗计划，并指出预后及下一步治疗意见。•工•作住院第2天•临时医嘱：根据病情变化决定是否行心电图及肺功能检查。住院第2天•主1观察体温波动，及时记录并向医生汇•要报。•护2保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分•理泌物，以防呼吸道阻塞。•工3协助患儿排痰，如拍背等，防痰堵。•作住院第3天•1收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查报告。（如血常规明显异常，胸片明显异常，及肝功能和呼吸道细菌培养和药敏结果等）•2上级医师查房：主要为分析化验检查结果，据病情变化提出进一步检查及是否需调整治疗方案。住院第3天•临时医嘱：1超声检查（必要时），如出现腹痛等症状。•2胸部CT（必要时），如胸片难以确诊或怀疑肺结核等可能时。•3过敏原检查（必要时），如过敏性咳嗽，咳嗽变异性哮喘等情况。住院第3天•主1观察体温波动，注意热型。•要2保持皮肤清洁及口腔清洁，避免感•护染进一步加重。•理3鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证•工液体摄入量，注意补充能量，维持•作电解质平衡。住院第4天•主1观察患儿病情（体温波动，肺部体征，热峰及发热间隔时间及肺•部湿罗音的变化）•2分析各项实验室检查结果。（主要分析是细菌感染还是病毒感•染及药敏结果等）•3详细记录实验室检查结果。•4据病情变化给予进一步处理（营养心肌，保护肝脏等。如心肌•受损及肝功能受损）•要诊•疗•工•作住院第4天•临时医嘱：复查血尿便常规（必要时），一般为三大常规明显异常时。住院第4天•主1观察体温波动，主要是热峰及热型。•2观察药物副作用（皮疹及胃肠道反•应，注意药物过敏，药物疹等）•要•护•理•工•作住院第5-9天•1完成病程记录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容），详细记录实验室检查分析结果及上级医师查房指示和执行情况。•2上级医师查房。主要为对治疗效果的总结及病情预后的评估。以及是否进一步检查治疗。住院第5-9天•临时医嘱：1复查血沉，肝功能，细菌培养•根据复查结果对治疗效果做进一步评估。•2复查胸片（第9天），根据胸片结果决定是否调整医嘱。住院第5-9天•主1观察患儿一般情况，如病情是否稳定。•要•2观察体温波动，如体温是否稳定。•护•理•工•作住院第10-14天•1进行体格检查：如肺部湿罗音是否消失。•2完成出院小结。•3向患儿及家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间，预防交叉感染，是否需复查实验室检查结果，是否需出院带药等。住院第10-14天•临时医嘱：出院带药（根据病情是否治愈决定是否需出院带药）住院第10-14天•主1详细告知各注意事项（如勤洗手，减•少公众活动，咳嗽加剧时及时就诊，发•热时及时退热等）•2告知出院带药使用方法及注意事项。•3出院宣教：主要交代安全问题及顺利办理出院手续•等。•要•护•理•工•作