支气管镜的使用和维护.

ICU杨荣利支气管镜的使用和维护熟悉支气管镜支气管镜下的支气管像支气管镜的应用支气管镜的操作支气管镜的并发症及处理支气管镜的维护和保养主要内容熟悉支气管镜支气管镜从硬质支气管镜发展到纤维支气管镜及当前的电子支气管镜，经历了一百多年的时间。支气管镜是呼吸系统疾病重要的诊断和治疗技术，已广泛应用于临床。美国每年有460000患者接受支气管镜检．支气管镜发展简史硬质支气管镜GustavKillian(1860-1921)气管镜之父GermanLaryngologist1897–首先报道了用长25cm,直径为8mm的食管镜为一名青年男性从气道内取出骨性异物ChevalierJackson(1865-1958)ProfessorofLaryngologyattheUniversityofPittsburgh1903–改良支气管镜,安装照明系统及独立目镜.被誉为“美国支气管及食管学之父”纤维支气管镜1967年,日本国立癌中心气管食管镜室主任池田茂人(ShigetoIkeda,1925-2001)制成了历史上第一台纤维支气管镜,誉为支气管镜发展历史上的里程碑。现代电子支气管镜成像系统和透镜组连至光导纤维，既可直接观看也可传至监示器上．具有多种功能•清晰度高,影像色彩逼真,能观察到支气管粘膜细微的病变•配合以高清晰度电视监视系统和图像处理系统,极大的方便了诊断、教学和病案管理。电视硬质支气管镜自1981年起,随着全麻技术安全性的提高和气道腔内介入治疗的兴起,硬质镜又重新受到许多医生的重视。近年来很多厂家又将硬质支气管镜进行改进,使用CCD作为其图像采集元件,辅以电视影像系统,为气道内介入治疗提供了很好的操作平台。OLYMPUSLUCERA的主机与光源排列顺序的光纤束支气管镜下的支气管像肺脏分段右侧左侧上叶1尖支1+2尖后支2后支3前支3前支4外支4上舌支中叶或舌叶5内支5下舌支6背支6背支下叶7内基底支7+8内前基底支8前基底支9外基底支9外基底支10后基底支10后基底支会厌气管插管隆突右上叶右中下叶左上下叶左下叶左上叶右中叶左上叶舌段右下叶各基底段右下叶背段气管内肿物中心型肺癌中间支气管内的痰栓严重气管软化吸气相呼气相支气管镜基础知识虚拟训练系统支气管镜的应用X线胸片或CT检查异常者。（肺不张，肺部块影，气管支气管狭窄等）肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。疑有食管气管瘘的确诊。胸部外伤，怀疑有气管支气管裂伤或断裂。支气管镜引导下选择性支气管造影。适应证诊断方面适应证诊断方面不明原因的咯血,慢性咳嗽,局限性哮鸣音,声音嘶哑。痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。临床已诊断肺癌，决定行手术治疗前的检查。（指导手术范围，估计预后）新技术:超声支气管镜(EBUS),经支气管镜针刺吸引(TBNA),自动荧光支气管镜(AFB)治疗方面取出支气管异物。吸痰+灌洗:清除呼吸道异常分泌物（痰栓；误吸）引起的肺不张或呼吸困难。对咯血患者行局部止血。对肺癌患者行局部放疗或注射化疗药物。对插管困难者，通过支气管镜引导进行气管插管,放置胃管。对良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光，微波，冷冻,光动力学或高频电刀治疗。经支气管镜置入支架治疗气道狭窄。适应证气管及支气管异物的取出气管肿瘤气管狭窄乳头状瘤内镜下射频消融+光动力疗法治疗手术无法切除的梗阻性肺癌隆突肿瘤右上肺鳞癌支气管内单向微型瓣治疗肺气肿经支气管镜肺减容术吸气时瓣膜口关闭;呼气时瓣膜开放经纤支镜气道内球囊置入术治疗呼吸道大咯血顽固性气胸封堵确认肺破裂所属的支气管.经纤支镜活检孔改用生物胶专用双腔导管,替换球囊导管后缓慢注入液态生物蛋白胶A和B,完全封堵该段或亚段,观察引流瓶无气体溢出。代胸腔镜联合尿激酶治疗胸腔积液选择经胸腔闭式引流术后仍不能充分将胸水引出的患者,患者取高枕稍健侧卧位.自引流管插入纤支镜进行抽吸,胸腔内给予2%利多卡因5ml,应用活检钳钳取纤维条索或凝血块,并将溶有10万U尿激酶的生理盐水注入纤维条索或血块处,夹闭引流管4～6小时.禁忌证活动性大咯血。气管重度狭窄。严重心肺功能障碍。严重心律失常;新近发生心梗或有不稳定型心绞痛。全身情况极度衰竭。不能纠正的出血倾向。严重的上腔静脉阻塞综合征。疑有主动脉瘤。尿毒症或严重的肺动脉高压患者，行活检时可能发生严重的出血。支气管镜的操作术前准备器械准备支气管镜，冷光源，吸引器，活检钳，细胞刷，针吸活检针等，并检查各项功能，保持正常功能状态。药物准备2%利多卡因，1%麻黄素，生理盐水，阿托品，抢救药物和设备必要时准备心电监护仪。术前准备患者准备做好术前检查：胸片，心电图，肺功能，出凝血时间等。患者说明检查目的，操作过程及有关配合注意事项，以消除其紧张情绪，取得合作。术前禁水禁食4小时，术前30分钟皮下注射阿托品，精神紧张者肌注安定，咳嗽剧烈者可肌注哌替定。术中操作患者体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。插入途径：一般采取经鼻腔插入。若鼻腔狭小，可通过口腔插入。气管切开患者可经气管切开插管插入。局部麻醉：用2%利多卡因喷咽喉作表面麻醉，每五分钟喷雾一次，共三次。用2%利多卡因和1%麻黄素喷鼻，以收缩鼻腔粘膜。行环甲膜穿刺注入2%利多卡因5毫升。插入支气管镜过程中，根据需要可再注入2至3毫升利多卡因，但总量一般不能超过15毫升。术中操作按需要做吸引，注入药物，活检，治疗等。术中严密观察患者生命体征，必要时行心电监护。如有异常，应停止检查。支气管镜的伸与屈ExtensionFlexion术后注意事项术后禁水禁食2小时，以防误吸入气管。2小时后可进温凉流质或半流质饮食。术后半小时减少说话，使声带得到充分的休息。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。鼓励患者轻咳出痰液及血液。注意有无咯血及胸闷．及时留取痰液标本送检。必要时抗炎治疗并发症及处理喉痉挛或喉头水肿。拔出气管镜。给予氧气吸入或给予糖皮质激素。喉头水肿阻塞气道者立即行气管切开等。麻醉药物过敏或过量。立即进行对症处理。如使用血管活性药物，抗抽搐药物，对心跳过缓者应用阿托品，心跳停止者进行人工心肺复苏.检查或治疗过程中发生严重心律失常或心跳骤停。立即拔出气管镜，就地行人工心肺复苏。并发症及处理气胸严重支气管痉挛。立即拔出气管镜，并按哮喘重度发作处理。术后发热：感染(交叉感染;健侧感染)适当使用解热镇痛药，酌情应用抗生素。并发症及处理检查过程中动脉氧分压下降。一般可能下降20mmHg左右，应给予氧气吸入。气道出血。少量出血可自行停止，或用肾上腺素1毫克加生理盐水10毫升行局部灌注。若出血量大于50毫升，则须引起高度重视，积极采取有效措施,如经内镜高频电刀电凝止血支气管镜的消毒和保养内镜的清洗、消毒和灭菌程序:1.内镜拔出2.床侧清洗3.漏水测试4.手工清洗5.消毒液浸洗6.无菌水洗净7.妥善保管•各病例后,应立即进行床侧清洗。分泌物干燥后，难以清除。床侧清洗•确认清洗工具没有脏污和磨损．劣质清洗工具不但未能有效清洗内镜，更能造成内镜破损洗涤液1)内镜拔出后,立即用纱布沾上洗涤液擦拭插入部洗涤液２）来回吸引空气和洗涤液30秒3次洗涤液吸引口阀洗涤液T-管3)卸下活动配件钳子口阀洗涤间:漏水测试漏水的内镜有以下的问题产生：镜头积聚雾气,影像模糊光纤发霉,损毁导光性能浸湿过的电子零件(包括CCD),引致零件本身及连接的电子产品损坏高频电烧时触电危险!漏水测试方法1.连接光源装置或保养装置(A2377)2.测试确认送气正常3.连接通气口阀4.确认弯曲部的膨胀转变膨胀的弯曲部入气正常的弯曲部5.把整支内镜放入水中6.在水中打弯,并仔细观察约30秒仍然连接光源装置或保养装置(A2377),保持内镜在膨胀状态…..打弯的动作….把弯曲部,橡皮外套部位所隐藏着的微小漏水孔暴露出来发现有连续的气泡冒出,说明内镜漏水。请马上将内镜从水中取出!与奥林巴斯维修站联络洗涤间:手工清洗内镜用后,管腔粘附着大量分泌物、血块及组织等,首先必须用洗涤液和管道刷从不同方向擦拭才可除去….手工清洗的程序:1.把整支内镜浸入洗涤液中，擦拭外表面。2.用管道刷擦洗全管道3.用注射器注入洗涤液冲洗所有管道吸引泵洗涤液注射器4.把整支内镜移入清水中，擦拭内镜外表面，用注射器注入清水去掉残留洗涤液清水洗涤间:消毒液浸洗消毒液浸洗的程序:1.把整支内镜放入消毒液中2.用注射器把消毒液注入所有管道，直至没有气泡冒出消毒液3.A)将内镜，附件和清洗工具在消毒液中，直到指定合适时间消毒液B)结束后,先用注射器注入空气,排出多余消毒液，才可取出内镜消毒液的使用:戊二醛乙醛复合物(例:戊二醛)是一种组织固定剂;使蛋白质变性而凝固未经擦洗的内镜,粘附着的组织和分泌物会因接触乙醛复合物而凝固成结晶,集结在内镜表面和管腔内注意:病例后的内镜必先经过完全擦洗过后,才可在乙醛复合物中浸泡消毒!戊二醛内镜的内外表面硬化和粗糙钳子管道阻塞镜面模糊不清内镜本身变形和变色凝固的结晶并不能除去,严重影响内镜的使用寿命!消毒后:无菌水清洗使用无菌水冲洗外表面,并用注射器注入所有管道冲去残留消毒液无菌水清洗的程序:用注射器注入70%酒精到所有管道,并用纱布沾上酒精擦拭内镜外表面用干净的吸引泵与送气方法吹干内镜所有管道活动配件的清洗、消毒和灭菌活塞橡皮弹簧主体橡皮垫1.卸下活动配件吸引按钮高温高压灭菌的条件:1)文字识别外观标有“AUTOCLAVE”或“AUTOCLAVABLE”字样2)颜色识别外观部分涂有绿色表示注意:内镜本身不能进行高温高压灭菌!超声机洗净的优点和重要性:按设定的音频下,超声机在洗涤液中不断制造和消灭细小的气泡；把细微隙缝里的污秽彻底去掉快捷简便;38-47kHz,5-15分钟机械自动操作,节省人力FD-1U-1超声清洗后沒有超声清洗超声清洗对治疗附件的重要性在保存内镜之前,请确认内镜外表面和全管道完全干燥。残留水份可能导致空气中的细菌在内镜内外繁殖增生，造成污染。内镜保存手提箱内的环境不宜用作保存清洗和消毒后的内镜干净的内镜应该垂直挂放在干燥，温度适中的地方高热潮湿撞击高压ICU纤支镜床旁操作程序使用前检查检查纤支镜外观有无破损，变形。打开电源，调整焦距，检查视野是否清晰明亮，有无黑点和缺损。使用前床旁消毒用纱布沾上70%酒精反复擦拭插入部；来回吸引空气和70%酒精30秒3次；用无菌生理盐水重复上述操作进行纤支镜检查和吸痰等操作使用后床旁消毒（方法同使用前床旁消毒）使用后检查（内容同使用前检查）送去消毒完成登记；完成纤支镜操作记录