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温海玲2015-7-4护理程序示意图评估诊断计划实施评价支气管扩张定义：支气管扩张是指直径大于2mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。临床特点：慢性咳嗽、咳大量脓痰和或反复咯血量：可达数百毫升，与体位有关轻：＜10ml/天；中：10-150ml/天；重：＞150ml/天味：有臭味色：黄色或绿色痰液有分层：上层：泡沫；中层：粘液；下层：坏死组织大量脓痰早期或干性支气管扩张无异常肺部体征典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音慢性者可见到杵状指（趾）营养不良、贫血等体征临床表现（体征）胸部X线检查：轨道征早期肺纹理增多、增粗。典型者在粗乱肺纹理中有蜂窝状透亮阴影或卷发状阴影，感染时内有液平。胸部CT检查：柱状扩张、成串成簇的囊样改变。影像学检查定义：是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。分类：痰中带血、少量咯血100ml/d、中等量咯血100~500ml/d、大咯血500ml/d或1次300ml。咯血患者李慧萍，女，49岁，自诉于2012年因受凉后出现咳嗽，无明显规律性，咳黄绿色脓痰，量较多，易咳出；伴咯血，呈鲜红色，约20--40ml/日。在当地医院诊断为“支气管扩张”，予以“抗感染、止血”治疗后，症状渐渐好转。此后上述症状长期存在，且逐年加重，伴体重下降。多次因咯血收治我科，诊断为“支气管扩张伴咯血”，经“抗感染、止血、解痉、平喘”等治疗好转后出院。2015年5月30日患者因反复咳嗽，咳痰伴咯血3年余再发加重5天急诊入院。入院后遵医嘱予抗感染、止血、解痉等完善相关检查病情简介（既往病史）入院查体T36.5°，P95次/分，R28次/分，BP100/60mmHg。神清，精神差，营养差，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下3cm，质软，无触痛，未及包块，脾脏肋下未及。双下肢无水肿。护理查体血常规白细胞数目：2.28×10^9/L，淋巴细胞比率：40.2%，单核细胞比率：2.8%，嗜酸性粒细胞百分比：0.30%，中性细粒胞数目：1.29×10^9/L，红细胞数目：2.58×10^12/L，?血红蛋白浓度：96g/L，血小板数目：92×10^9/L胸部CT改变。示支气管呈柱状扩张的囊样辅助检查1、潜在并发症：大咯血、窒息2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关3、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关4、焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关护理诊断（主要）1、舒适的改变与长期反复咳嗽有关2、有体液不足的危险与咯血有关3、有发生压疮的危险与长期卧床有关4、有便秘的危险与长期卧床，身体虚弱有关5、活动无耐力6、有感染的危险与痰多粘稠、不易排出有关其他护理诊断患者未发生大咯血和窒息保持患者住院期间的呼吸道通畅病人住院期间体重不减少一周内患者焦虑情绪好转护理目标潜在并发症：大咯血、窒息（1）床边备齐急救设备（2）绝对卧床休息，专人护理，保持口腔的清洁、舒适（3）在床边准备吸引器，鼓励咳痰，保持呼吸道的通畅。（4）饮食指导：少量咯血者宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，高纤维素饮食；大咯血者应禁食。（5）密切观察病人咯血的量、颜色、性状，生命体征及意识状态的变化（6）用药护理：应用垂体后叶素，但静滴时勿快。（7）窒息的抢救体位：头低脚高45°俯卧位，头偏向一侧吸出血块高浓度吸氧，开放静脉通路准备气管插管或气管切开护理措施——潜在并发症体位：头低脚高45°俯卧位，头偏向一侧吸出血块高浓度吸氧，开放静脉通路准备气管插管或气管切开护理措施——窒息的抢救清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关（1）休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅（2）饮食护理：高热量、高蛋白、富含维生素（3）观察痰液的量，颜色，气味，静置后是否有分层。（4）体位引流（5）用药护理：遵医嘱用药护理措施——清理呼吸道无效营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关（（1）告诉患者饮食治疗的重要性（2）指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种类（3）保持患者的口腔清洁、舒适,及时清理病人咯出的血痰及污染的衣物，被褥，创造整洁舒适的就餐环境。护理措施——营养失调焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关（（1）告诉患者饮食治疗的重要性（2）指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种类（3）保持患者的口腔清洁、舒适,及时清理病人咯出的血痰及污染的衣物，被褥，创造整洁舒适的就餐环境。护理措施——焦虑1疾病知识指导2生活指导3预防呼吸道感染4清除痰液健康指导患者能够有效咳嗽，呼吸道通畅咳嗽次数减少，痰量减少。咯血症状缓解，患者焦虑情绪好转理解饮食治疗的重要性，能够复述什么是三高饮食效果评价