改变心室和心房起搏传导方向发现斜旁道和改进导管消融定位

改变心室和心房起搏传导方向发现斜旁道和改进导管消融定位一些在旁道在最早逆传心房激动点或最早心室激动点消融多次失败，必须要注意排除斜行旁道。今回顾了一些文献如下：冠状窦电极标测显性旁道时，最早心房逆传点EAA与最早心室顺传点EVA间隔1个电极以上(1cm)则可判断为斜行旁道。而隐匿性旁道是指无顺传功能，仅具有逆传功能的旁道，构成房室折返性心动过速的逆传支，因为无顺传功能，在窦性心律下冠状窦电极上不显示最早心室顺传点，故消融前难以判断是否为斜行旁道。采用股动脉逆行法心室侧消融左侧隐匿性旁道，利用冠状窦电极的引导作用，消融成功率很高。但此法主要是消融旁道的心室插入端，常见的非斜行旁道与二尖瓣环几乎垂直，指向EAA的导管几乎正在旁道的心室插入端或其附近，微调大头导管即可找到靶点位置，放电即断。但对于斜行旁道，行走的方向与房室环之间斜行相交，其心房插入端与心室插入端并不对应，则不能过于依赖CS电极的引导作用。因为CS电极上EAA的电极相对处仅代表旁道的心房插入端，其心室插入端在心动过速发作或RVA起搏时均不能在冠状窦电极上显示。图1一例显性斜行旁道腔内图。第一跳VA波由室性期前收缩产生，EAA在CSm；第二跳AV波为窦性心律，EVA在CSm3，两者相距约2cm。对于斜行旁道尤其是与二尖瓣环夹角小且行程长的旁道，在二尖瓣环上的投影就较长，指向EAA的大头导管就偏离了旁道的心室插入端，所以即使大头导管的逆A波领先明显亦不能阻断旁道，可见冠状窦电极在斜行旁道消融的局限性。当然，若心房侧标测到EAA，表明找到了旁路心房插入端，放电即断。但相对心室侧来说，大头导管在心房侧消融位置难以固定，靶点图不稳定且并发症较多。于左心室瓣环下起搏，信号S至冠状窦电极上EAA最短处，提示消融大头接近旁道的心室插入端，此处放电，不论旁道的长度及角度如何，均能被消融。所以，在用股动脉逆行法消融左侧隐匿性旁道时，以冠状窦电极EAA为靶区，大头电极标测到领先逆A时仍不能阻断旁道时，提示为斜行旁道，以左室瓣环下起搏，信号S至冠状窦电极上EAA最短处为消融靶点可推荐使用。此法虽较费时但可准确定位而一次性消融旁道，避免在非靶点处通过加大能量(延长放电时间以波及损伤的方式阻断旁道而非直接消融，这样既增加病人痛苦也容易复发。但若从心房侧和心室侧均不能消融旁道，则可能是遇到了心外膜下旁道，只有在冠状窦内才能消融成功，需注意排除心外膜旁道。国外文献报道：Otomo教授回顾了114例单旁道斜行旁道患者，通过改变起搏位置从而改变心室或心房传导方向，将AV或VA间期延长清晰显示他们关系，避免重叠（overlap），大部分患者102/114(89%)能明确AP电位。消融靶点：消融靶点在斜行旁道中间区域，图2114例斜行旁道分布区域局部VA间期延长提示旁道的心室末端在心房最早激动点一侧，且与心室起搏点相反。因此，逆传旁道电位在最早心房激动的同侧并与起搏点相反(CS3,图3,B1)。心房起搏也可延长局部AV间期，前传旁道电位在最早心室激动点同侧并与起搏点相反(CS3,图3,D1)。在心房或心室起搏时消融，消融点在大头消融导管单极图记录到最大、最尖锐的孤立旁道电位。如果无旁道电位，消融点则在最早心房激动点或最早心室激动点提示的旁道中区域。图3左侧游离壁斜行旁道前向和逆向激动的示意图。旁道斜行路线阐述了电图定时的改变心室起搏波前的反转(AandB)and心房起搏波前的反转(CandD).Reversingdirectionofpacedventricularwavefrontalongmitralannulusfromcounterclockwise(A)toclockwise(B)increasedlocal-VAatsiteofearliestretrogradeatrialactivation(CS3)from5to60msinpatientwithleftlateralAP,indicatingobliquecoursewithventricularendlocatedposteriortoatrialend.