放射性溃疡

放射性溃疡放射性溃疡系皮肤软组织受放射线损伤形成的溃疡，合并感染后常迁延不愈，形成慢性溃疡创面，严重者可深及肌肉和骨骼，并伴有神经、血管的损伤。【病因】·恶性肿瘤放疗后,临床常见为乳腺癌、直肠癌、甲状腺癌等放疗后。·工作关系受到慢性小剂量重复辐射。·核战争或发生核辐射事故一次性接受大剂量辐射。【病理基础】皮肤软组织受放射线损伤后细胞的正常生理代谢发生变化，细胞内酶及染色体的形态和功能受到影响，局部血管受损内膜发生炎性水肿，血管壁增厚、管腔变窄甚至闭塞，局部血供障碍，组织细胞缺血坏死，再生修复能力减弱，导致皮肤破溃形成的溃疡。【临床表现及特点】·创面不规则，周界清楚，伴感染，深及骨骼多伴有骨髓炎，极少或没有肉芽，周围局部淋巴结肿大。·溃疡四周常合并放射性皮炎区，局部皮肤组织弹性差，质地硬，色素沉积，血运差，组织活性差，各层组织纤维瘢痕化严重，形成板化严重的瘢痕组织。【诊断】根据受照射病史和临床表现可诊断。还可根据红外线热成像技术、同位素标记血流图、CT、磁共振、高频超声、皮肤温度检测等确定损伤程度和范围。【治疗】·止痛大部分放射性溃疡创面累及深部组织，特别是血管、神经，局部疼痛症状明显，为缓解患者痛苦可适当口服去痛片、盐酸曲马多片、羟考酮等药物。·抗感染放射性溃疡创面血运差，多为感染性创面，通过细菌培养针对菌群应用敏感抗生素药物。·换药治疗换药治疗对大部分放射性溃疡效果不佳，主要适用于全身状况差难以耐受全麻手术、溃疡深及胸膜或创面位于重要器官周围无法彻底清创的创面。早期应用抗感染抑菌、刺激再生的药物，如银离子抑菌剂、锌离子抑菌剂、铈离子抑菌剂、生长因子等。·一次性封闭式负压吸引治疗吸取创面渗液，加快坏死组织溶脱过程，促进创面愈合。·外科手术治疗如溃疡周围条件允许，首选皮瓣转移手术。（一）手术指征：1.损伤深及真皮以下；2.损伤特别是溃疡直径大于5cm；3.溃疡或创面经久不愈，特别是有癌变趋势者。（二）创面受照射的范围不大，应尽可能将所有照射的范围连同边缘色素沉着区连同中心溃疡面一并切除，若放射性皮炎损伤范围广，完全切除后修复困难者可考虑切除部分距中心溃疡区近的放射损伤区。（三）手术切除坏死组织后缺损较小、较浅，边缘组织柔软有弹性，可在无张力下直接缝合。（四）表浅穿透性照射引起的穿透性溃疡，可行游离植皮。（五）皮瓣适于覆盖重要部位的缺损，同时可修复肌腱、血管、神经等，特别是骨组织坏死切除后，创面应进行覆盖。临床常用皮瓣有背阔肌皮瓣、胸三角肌皮瓣、脐旁皮瓣、臀大肌皮瓣等。（六）对于基底条件较差放射性溃疡，可清创术后应用人工真皮支架、富血小板血浆凝胶等覆盖，外接一次性密闭式负压吸引装置，促进基底组织生长，为后期植皮或皮瓣手术封闭创面创造条件。·理疗红光照射、半导体激光照射等促进局部血液循坏，加快创面愈合。·营养支持放射性溃疡患者营养状况一般较差，免疫力、机体自我修复能力弱，多需进行全身治疗，及时复查血，补充白蛋白、免疫球蛋白、维生素等。【手术并发症】·感染放射性溃疡创基差，常伴有深部组织感染，如清创不彻底会导致术后皮瓣感染。·窦道基底活性差或皮瓣血运不佳等原因导致皮瓣手术修复后所转皮瓣与基底组织粘连不佳，会逐渐形成窦道。·皮瓣坏死主要与皮瓣血运相关，常见于所转皮瓣的尖端。·切口裂开放射性溃疡通常清创范围较大，清创后所转皮瓣与清创后创缘缝合后张力较大，如切口缝合不紧、术后制动不良、感染等因素都易导致缝合切口裂开。（张新健李涛）【实践经验】·换药保守治疗往往效果不佳，适用于较小、较浅、未存在肌肉骨质坏色的创面。·手术清创要彻底，清创深度为清创后创面基底露出正常质地和有活跃出血组织，变性的软骨或骨组织一并去除。·放射性溃疡损伤创面深达肌层甚至骨质，处理原则为广泛切除放射性坏死及可能有问题的组织，并用健康的组织进行重建。·肌瓣和肌皮瓣因组织丰厚、血运好、抗感染能力强等优点，是目前公认手术治疗放射性溃疡最佳覆盖组织。（张新健李涛）参考文献:〔1〕黎鳌，杨宗城等.黎鳌烧伤学.上海：上海科学技术出版社，2001:231-236.〔2〕柴家科等.临床病例会诊与点评--烧伤科分册.北京：人民军医出版社，2012：130-136.〔3〕高学书.烧伤整形再造外科学.上海：百家出版社，1992：173-174.