放射性物品道路运输经营申请表

1附件1放射性物品道路运输经营申请表放射性物品道路运输1表第1页共5页受理申请机关专用放射性物品道路运输经营申请表说明1.本表根据《放射性物品道路运输管理规定》制作，申请从事放射性物品道路运输经营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第5页）。2.本表可向各级道路运输管理机构免费索取。3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息申请人名称要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称负责人姓名经办人姓名通信地址邮箱电话手机电子邮箱申请许可内容请在□内划√，不填注的视为无请填写拟申请的放射性物品道路运输经营范围一、统称放射性物品二、放射性物品分类一类放射性物品二类放射性物品三类放射性物品三、放射源分类Ⅰ类放射源Ⅱ类放射源Ⅲ类放射源Ⅳ类放射源Ⅴ类放射源四、品名乏燃料放射性药品如申请扩大放射性物品道路运输经营范围的，请填写现在从事放射性物品道路运输经营范围一、统称放射性物品二、放射性物品分类一类放射性物品二类放射性物品三类放射性物品三、放射源分类Ⅰ类放射源Ⅱ类放射源Ⅲ类放射源Ⅳ类放射源Ⅴ类放射源四、品名乏燃料放射性药品2放射性物品道路运输1表第2页共5页放射性物品道路运输车辆信息已购置放射性物品道路运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统1234567表格不够，可另附表填写拟购置放射性物品道路运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统1234567表格不够，可另附表填写3放射性物品道路运输1表第3页共5页如申请扩大经营范围，请填写“现有放射性物品道路运输车辆情况”表现有放射性物品道路运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统12345678表格不够，可另附表填写设施设备情况面积或配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）停车场地放射性物品道路运输车辆停车区域消防设备安全防护设备1234“安全防护设备”栏内填写辐射防护用品、检测仪器以及与车辆、仓储有关的安全设备4放射性物品道路运输1表第4页共5页拟聘用从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型123456789101112131415161718192021222324252627282930表格不够，可另附表填写注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏5放射性物品道路运输1表第5页共5页申请材料核对表请在□内划√1.《放射性物品道路运输经营申请表》（本表）2.拟运输的放射性物品类别或者品名及运营方案3.企业章程文本4.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委托书5.拟投入车辆承诺书，内容包括专用车辆数量、类型、技术等级、通讯工具配备、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓长、宽、高等情况，专用车辆安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统情况。若拟投入专用车辆属于已购置或者现有的，应提供行驶证、车辆技术等级证书或者车辆技术检测合格证及其复印件6.拟聘用有具备辐射防护与相关安全知识的安全管理人员的材料7.拟聘用驾驶、押运、装卸管理人员的从业资格证及其复印件，驾驶人员的驾驶证及其复印件8.具备停车场地的证明材料9.有关安全生产管理制度和应急预案文本只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的放射性物品道路运输经营许可将被撤销。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》、《放射性物品运输安全管理条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。负责人签名日期负责人职位