放射治疗乳腺癌术后胸壁复发56例临床分析

放射治疗乳腺癌术后胸壁复发56例临床分析山西省临汾市肿瘤医院放疗科张红云山西临汾041000摘要目的探讨影响放射治疗在乳腺癌根治术后胸壁复发患者中的应用和影响预后的因素。方法收集我院收治的56例乳腺癌术后胸壁复发患者行放射治疗的疗效分析。结果56例乳腺癌术后胸壁复发患者，放射治疗的有效率(CR+PR)为：98.2%。2、5、8年的生存率分别为74.2%、55.4%、28.6%。术后2年内复发和2年以上复发病例的5年生存率分别为76%和41%。手术与复发的无病间隔越长，预后越好。ER和PR均为阴性的复发率高，手术不规范、术后未进行规范放射治疗是乳腺癌出现胸壁复发的主要影响因素。结论对乳腺癌术后胸壁复发的患者，放射治疗是胸壁复发的有效治疗措施。配合化疗、内分泌治疗可进一步提高生存期。关键词：乳腺癌根治术复发放射治疗乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤。近年来，尽管手术的进步、以蒽环类和紫杉类为主导的辅助化疗、及内分泌治疗大大改善了乳腺癌的预后，但仍有5~20%的患者出现局部区域复发，其中以胸壁复发多见。收集我院近10年收治的56例乳腺癌术后胸壁复发，而无远处转移患者，进行了以放疗为主的综合治疗。本文回顾性分析其临床特点，探讨胸壁复发的相关因素，及放射治疗在复发患者中的疗效，及预后影响因素。1资料与方法1.1一般资料自2001年1月~2010年1月收治的原发性乳腺癌术后胸壁复发56例患者，均为女性，年龄31-68岁。所有患者在就诊时没有发现合并远处转移。初治时临床分期为：Ⅰ-Ⅲ期。T分期：T1：2例；T2：21；T3：33例。TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期45例，Ⅲ期9例。ER和PR阳性20例，阴性36例。行乳腺癌根治术或改良根治术47例，肿物切除后诊为乳癌再行根治切除术9例。既往行术后放疗3例(适应证为ⅡB期及以上者、术后有明确残留者)，未行术后放疗53例，25例曾进行了术后化疗：CMF或CAF方案2-6周期。1.2原发癌手术至局部复发时间从首次诊断乳腺癌后手术到出现术后复发的时间称为无病间期，在术后3月至数年不等。其中6月内复发例4例，6~12月复发12例，1~2年复发18例，2年以下共34/56，占60.1%。2年以上复发22例（22/56），占39.3%。1.3复发病灶临床资料31例为单发结节或包块，14例为多结节或片状红斑，11例为弥散病灶。复发病灶大多位于皮肤表面，部分位于皮下组织或胸壁肌肉。其中伴腋下淋巴结转移4例，锁上淋巴结转移伴局部胸壁复发2例，2例为手术术痕处复发。1.4局部复发与术后放疗的关系56例中仅有3例是术后放疗后复发。53例未行术后放疗，其中40例为有术后放疗指征，而未行术后放疗的患者。1.5治疗所有患者胸壁复发后均接受放疗，放疗靶区包括同侧全胸壁和同侧锁骨上下区，全胸壁采用钴-60切线野外照射，胸壁剂量达50Gy后，缩野至瘤床推量达60Gy。锁骨上下区予预防性照射，剂量50Gy。本组病例的照射范围为局部野照射(如胸壁复发照射病灶所在处)，单区照射(全胸壁，腋窝区或锁骨上区之一)，全身化疗30例，内分泌治疗22例。1.6疗效评价放化疗结束后4周行近期疗效评价。按WHO统一标准评定疗效，分为：完全缓解（CR），部分缓解（PR），无变化（NC），进展（PD），以CR加PR为有效（RR）。2结果2.1随访情况本组随访至2014年1月，随访时间为10-160个月，中位随访期为70.2个月。2.2近期疗效局部控制CR48例，PR7例，NC1例。CR率85.7%，有效率RR(CR+PR)：98.2%。48例患者经治疗后胸壁复发完全消失，病灶未达到CR的8例分别为：放疗前病灶直径大于3cm的3例，多发、弥散病灶5例。临床获益率(CR+PR+NC)100%，2.3生存率全组胸壁复发后生存期6~102月，中位生存53个月，2、5、8年的生存率分别为74.2%、55.4%、28.6%。本组患者截至到末次随访时，17例仍存活，中位存活79月(范围：61~102月);其中10例无复发生存，中位存活68月(范围：60~91月)。表1复发情况及治疗方法与5年生存率的关系相关因素例数5年生存率（%）P复发特点＜0.05单发结节3168多发、弥散结节2543ER和PR测定＞0.05ER和（或）PR阳性2063ER和PR均阴性3649复发时间＜0.052年后22762年内34413讨论乳腺癌根治术后局部区域复发率为5~30%，以胸壁复发最为多见，发生率为5-8%[1]。其次为区域淋巴结转移。胸壁复发可能继发于原发病灶切缘不净、肿瘤细胞沿皮肤淋巴管的播散或手术切缘的肿瘤种植[2]。胸壁复发的患者并非均发生远处转移，复发后的生存率与原发肿瘤的特征、复发情况、胸壁复发后的治疗方式等有一定相关性[3]多数文献发现复发前的无病间期、复发灶的数目和部位与预后有关[2-3]。胸壁复发可发生在乳腺癌术后的任何时间，复发后的生存与胸壁复发前的无瘤生存期相关。无病间期主要反映了细胞增殖的活跃程度，复发灶的数目与部位同时还反映了肿瘤负荷。陈佳艺报道[4]：无病间期小于1年，1~2年，2年以上年以上5年生存率分别为23%，72%,78%。复发灶数目为单个结节，多个结节，弥散5年生存率分别为69%，55%，46%。本组资料显示复发发生在2年内占60.7%，与乔学英报道相近[4]，术后生存期较低。一年内复发的4例为ER/PR阴性，原肿瘤直径大于3cm。提示ER/PR阴性者，T分期晚者，复发灶直径大者，为多发弥散结节者复发早，复发后生存率低。普遍认为胸壁放疗能很大程度地控制局部复发[2-4]，尤其是对合并高危因素的患者。美国癌症协会(ASCO)按循证医学观念把乳腺癌术后胸壁放疗作为A级证据推荐[5]。本组病例中53例均为根治术后未行补充放疗。文献报道单纯胸壁复发的患者后续的锁骨上淋巴结复发率在16%~28%，有作者建议对这部分患者做预防性的锁骨上照射[6]。胸壁复发后，本组均行胸壁照射，和锁骨上预防照射，行放疗近期有效率达98.2%，降低了再次复发率。合并化疗或内分泌治疗组，远期生存率提高，但未达统计学差异，需进一步观察。总之，乳腺癌术后应行规范术后放化疗，并定期复查随访。早期发现胸壁复发，积极采取放疗、化疗、内分泌治疗等综合措施，可取得较好的疗效。参考文献：[1]殷蔚伯，余子豪，徐国镇等.肿瘤放射治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社。2008.1182[2]陈佳艺,冯炎.乳腺癌术后胸壁复发的放射治疗[J].中华放射肿瘤学杂志,2004,13(3):治疗方法＞0.05手术+放疗654放疗1653放疗+化疗或内分泌治疗3459196-199.[3]胡洪林，敖睿，朱学强等.乳腺癌术后胸壁复发39例临床分析[J].中国癌症杂志,2006,16(3):223-225.[4]乔学英,肖爱勤,周道安等.乳腺癌根治术后胸壁和/或区域淋巴结复发放疗110例分析[J].中华放射肿瘤学杂志,1996,5(4):249.[5]AbramRecht,StephenBE,LawrenceJ,eta.lPostmastectomyradiotherapy:clinicalpracticeguidelinesoftheAmericanSocietyofClinicalOncology[J].JClinOncol,2001,19(5):1539.[6]马建萍；赵仁；何剑莉等51例术后未行放疗的Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌局部复发临床分析[J]宁夏医学杂志2009，（3）：266-267