放射治疗副反应

放射治疗副反应及处理一、全身放疗反应多数患者无明显的全身反应或有很轻，无需处理。有个别的患者较明显。常表现为乏力（适度增加运动量，可减轻放疗诱导的乏力）、食欲缺乏（食谱丰富、增加蔬果、适度运动、还可以给予激素类药物增加食欲和蛋白质利用、服用肠内营养粉）、恶心呕吐（可嗅闻柠檬、柑橘类水果，咀嚼薄荷口香糖，严重者口服止吐药物）。严重者给予输液、支持治疗及增加食欲的药物治疗，即可保证顺利完成放射治疗。二、骨髓抑制每周复查血常规。WBC3.0×109/L以上可继续放疗，但必须口服或注射升白细胞药物；WBC3.0×109/L，需停止放疗或积极升白治疗、同时药物预防感染中给予放疗，每三日复查血常规。血红蛋白低下（贫血）会导致肿瘤区域氧气供应下降，放射线诱导的活性氧（双氧水的有效成分）降低，从而导致杀伤肿瘤效果降低，因此应积极纠正贫血状态，即使不贫血而经济条件较好的患者仍建议持续氧气吸入（欧美国家常规吸氧）；血小板过低也可能存在治疗中出血风险，对于既往有出血性疾病或消化道溃疡者，一定要保证尽量正常水平。放疗治疗器官、结构反应与治疗部位相关，具体如下：三、皮肤反应可按烧伤或晒伤对症处理，避免摩擦，预防皮肤破损及感染。应用放射防护喷雾可有效预防或减轻发生情况。治疗期间不推荐使用油性膏药，可能会影响体表标记的清晰度。色素沉着对症可给予维生素A、E外涂及口服烟酰胺（维生素B3）。四、急性放射性食管炎一半体积的食管受到35Gy照射时（或40%体积受到50Gy，20%体积受到70Gy），发生急性食管炎的几率达到30%。多数患者表现为吞咽疼痛，进食困难的症状较前有加重。或术后放疗患者出现吞咽梗阻的症状。发生时间多数为治疗10-20次左右，主要原因为食管黏膜的充血，水肿，渗出，以及糜烂。照射剂量5-10次时出现进食疼痛及困难，主要为食管黏膜反应。15-20次时出现疼痛，可能是食管肌层和食管周围的组织反应处理：①消除患者误认为病情加重的思想负担，解释其原因；②疼痛症状较轻时可以不作处理，继续放疗可自动缓解，适当少量的激素和抗菌素治疗，可获得较好的效果；重者则给与输液，黏膜表面麻醉剂，也可用抗生素；疼痛剧烈者可静脉输液及对症处理。五、急性气管反应多数表现为刺激性干咳或痰不易吐出。症状轻患者无需处理，或对症治疗，如氯化铵等，雾化治疗（可加用蛋白酶和少量的激素行雾化吸入治疗），可以帮助排痰。六、早期肺反应急性肺炎通常发生于放疗结束后4-12周，但也可以出现在放疗后第一周，此情况常见于放疗和化疗同时进行的患者。在急性反应期即放疗后2-9个月后即进人进展期，此时血小板、纤维蛋白、胶原蛋白致肺内毛细血管阻塞，同时肺泡壁成纤维细胞浸润，间质纤维化并伴有胶原蛋白聚集。如果放射线所致损伤邻较轻，这些变化会逐渐减轻；如果损伤较严重，就会进入一个慢性过程。通常发生在放疗产后9个月以上，这个过程主要为进行性肺泡导管增厚和血管硬化。与肺受到小剂量照射的范围大小明显相关，通常采用5Gy剂量区域评估，调强放疗可以降低小剂量照射范围，角度越多低剂量区域越低。表现为照射与非照射范围内肺组织纹理增粗，与免疫细胞活性异常诱导的炎症相关。免疫调节药物具有一定的预防与治理作用。七、晚期肺反应慢性期肺纤维化则通常发生在放疗结束后6-24个月，在放疗结束后两年肺纤维化可保持稳定状态。有些患者放射性纤维化可以没有明管显的前驱急性肺炎的表现。少数患者出现局部肺纤纤维化，无特殊疗法，对症处理。范围较大者表现为放射性肺炎：发生原因与肺部照射野大、高剂量、快速照射等有关。诊断：症状包括发热、剧咳、气短及进行性呼吸困难等，CT见照射野及其周围有间质性改变。治疗主要休息，根据病情分级进行对症治疗包括给予抗生素预防，激素治疗、镇咳、平喘、吸氧及雾化等等，激素逐渐递减而后停药。放射性肺损伤是不易控制的并发症，关键在于预防。合并使用具有肺损伤副作用的药物会增加反应的几率和程度。八、晚期食道反应黏连、溃疡和瘘管形成等，多出现在食管接受的总剂量70Gy时，因此治疗20次时应复查食道钡餐，评估是否存在小尖溃疡，导致瘘管的风险。与黏膜炎相关的吞咽困难和吞咽痛是最常见的食管放射损伤症状。尽管一些患者伴有进食困难，并在放疗后可以持续数周或数月，但在多数患者该症状通常轻而短暂，有时患者还会有胸部反射痛。内镜下可以区分急性放射损伤和慢性放射损伤，急性食管炎可以表现为黏膜弥散性红斑，黏膜变脆和甚至糜烂，或两者兼而有之，还可见到溃疡。此阶段在组织学上可见到基底细胞坏死、黏膜下水肿、微循环退变。晚期放射反应，发生于放疗后3个月至数年，表现为程度不一的食管管状狭窄，其黏膜改变，出现慢性溃疡和气管食管瘘。食管狭窄多出现于缩窄型或髓内型。因慢性损伤如气管食管漏或食管穿孔而死亡的患者只占该类患者的0.4%~1%。九、晚期心脏损伤心脏损伤的发病率随放射剂量的增加而增多。心脏被照射体积超过60%、平均剂量大于40Gy时，大约5%的患者发生心包炎、心包积液、心肌炎和纤维化等，剂量在60Gy以上，发生率为50%。心脏受照射25Gy区域大或者主要冠脉受量较高发生冠脉狭窄风险高，心脏10%受到体积25Gy照射，远期（5-10年）心脏病致死率约1%。，放射治疗时患者年龄是冠状动脉损伤的重要风险因素，特别是那些年龄大于50岁的患者。放疗期间同期或序贯化疗，特别是使用心脏毒性药物，心脏损伤发生率将更高，损伤程度将更严重。心脏的放射损伤可以看成是微血管或大血管损伤的结果。心脏微循环的损伤始于心脏众多结构内皮细胞的变化。毛细血管肿胀，血管腔逐渐阻塞导致缺血，结果导致心脏组织被纤维组织替代。心脏较大血管损伤系大血管损伤所致，它使动脉粥样病变加剧。十、脊髓反应脊髓放射耐量低，一般认为这是脊髓旁肿瘤放射治疗最主要的剂量限制因素。脊髓放射受损不仅取决于放射总剂量，而且取决于分次剂量、组织含氧量和是否存在同期化疗。脊髓表现的症状与其受损的严重程度和受照长度有关，脊髓受照越长(≥10cm)，其损害的风险就越高。尽管有文献报道个别病例在脊髓受照剂量低于通常认为的安全剂量(30-35Gy)时仍可发生脊髓炎，但一般情况下脊髓在常规分割剂在常规分割剂量受照40Gy时，脊髓炎的发生率较低(0.2%-2%)。事实上脊髓的放射损伤受多种因素影响，其中某些因素根本无法评估和预测，但当总剂量超过50Gy时发生脊髓炎的风险就明显增加。其致病机制主要有两种模式：①脊髓白质变性，此阶段发生较早，在放疗后6-12个月，过程渐进；②重要血管损伤，导致脊髓坏死，此阶段通常出现较晚，大约发生在放疗后1年以上，但无法预知，且变化多端。由于发生放射性脊髓炎的潜伏期达5～6个月以上，故起病可能很隐匿。早期主要症状为肢体出现触电样的麻木感，特别是在患者低头时发生。。较重时客观体征和症状包括痉挛、无力、轻度偏瘫和少见的脊髓半侧损害综合征(Brown-Sequard综合征)，即同侧麻痹，位觉、震动觉、精细触觉异常，对侧温痛觉消失，大小便失禁，偶发疼痛。一般发生在放射治疗后1–10个月，潜伏期3-4个月。应用大量维生素（甲钴胺及其他维生素B类）和神经细胞营养药，以及肾上腺皮质激素，病情可以得到控制和少量恢复。晚发脊髓炎多发生在放疗后20-36个月，通常严重且几乎不能逆转。横贯性脊髓炎既有运动神经累及又有感觉神经累及，体征取决于受损节段。脊髓病通常是致死性的，颈髓的损伤比胸髓损伤后果严重得多。脊髓受照最大剂量50Gy时，截瘫发生率约1/万；45Gy，发生率约1/20万。十一、肝肝脏是人体最大的腺体。肝脏执行多种功能，包括：贮存代谢物质如糖、铁、维生素等，净化血液，调节蛋白质、脂类、糖类代谢，分解血液中消化系统吸性收的营养物质和药物以利于机体应用，调节血凝系统。肝脏电离辐射损伤与受照剂量和体积或肝叶相关。在放射性肝炎中，急性肝损伤较常见。全肝受照15Gy后就可出现放射性损伤，部分肝脏常规分割受照45-50Gy不会引起临床并发症。肝脏放射性损伤表现为肝大（无黄疸）、腹水、肝功能异常，主要为碱性磷酸酶、谷丙转氨酶升高，胆红素降低。放射引起肝脏损伤的特征是肝小叶中央静脉闭塞和逆行性肝淤血，并在治疗结束后2周至3个月出现肝细胞坏死[4-6]。多数情况下，亚急性肝放射损伤能逐步恢复，但小叶结构常发生扭曲。晚期损伤通常没有临床症状，当出现症状时，可定义为慢性放射性肝炎。十二、脑组织脑实质细胞的丧失，这意味着白质脱髓鞘、脑软化、神经元丧失（记忆力降低、智力受到一定影响）。血管内皮损伤，在急性期可导致渗透能力的变化，进而影响血脑屏障的功能（脑水肿，大剂量照射放疗第一次就可以出现，小剂量1周左右开始出现，在2周达到峰值，3周消退；水肿的处理包括给予激素、甘露醇）。后期引起毛细血管扩张、透明变性及血管内纤维样沉积（多发微小脑梗）。慢性脑损伤表现为记忆力、认知能力等损害，可早期给予营养神经、改善记忆类药物干预。十三、脑干多见于脑桥基底部,可延伸至延髓、脑桥、基底节等部位，与受照射脑干的体积、总剂量、分次剂量、脑组织敏感性等有关，不易诊断，常与脑干的转移瘤、胶质瘤等混淆。原因不很清楚,以往的研究中，较典型的病理学特征是脱髓鞘性改变和白质凝固性坏死。放射线造成的血管组织和少突胶质细胞的损伤是该病发生、发展的重要原因不同对细胞放射反应性的差异是由于剂量不同和表现时期的不同所致。立体定向定位进行活检获取病理诊断是诊断脑干放射性脑病的金标准。预后不良，尚缺乏特效治疗，应以预防为主，在放疗时注意克服影响相关因素，避免脑干受量过高。国内仅见伽马刀治疗脑肿瘤后脑干损伤及鼻咽癌放疗后脑干损伤各两例报道。十四、视神经或视交叉目前尚不清楚放射视神经损伤导致失明的机制，可能与球后的视神经、视交叉、膝状体后的视路损伤有关。损伤一般发生于放射治疗后18个月累积剂量超过50Gy或视觉器官单次剂量超过10Gy的病例。放射线引起的神经——眼水平的损伤主要类似于晚期损伤，造成损伤的主要机制是白质改变，这个过程以电离辐射损伤正常细胞DNA，引起自由基的产生为开始。损伤的组织表现为血管减少、细胞减少及乏氧。十五、眼对眼附属器的急性损伤包括眼睑红斑、结膜炎、泪腺分泌减少及其他损伤。在放疗剂量小于50Gy时，这些反应通常是暂时的、可逆的，但更高剂量可能导致较严重的损伤，这些损伤甚至可能是不可逆的。由于晶状体的构成细胞分裂周期有规律，因此对放射线高度敏感，它受照后不会表见出急性损伤症状，但2-3年后会发生白内障（可考虑人工晶体置换）。对于视网膜、脉络膜和视神经乳头，绝大多数的损伤是晚期损伤，损伤发生在血管水平，导致后方眼内容物的局部缺血（因此降低活性氧类药物可能减轻损伤，如发生出血性表现则治疗药物为血管生长因子抑制剂局部注射，约600元/次）。十六、耳蜗颅脑及头颈部肿瘤放射治疗时，听觉系统的照射是不可避免的。在放射治疗引起的各种毒性中，神经损害及听力损失是最严重。人及动物进行了较多的科学研究，但放射线导致耳损伤的发生率、类型及严重程度的数据仍非常缺乏。放射线所致的损伤可以影响每一个耳结构（外耳、中耳、内耳及耳道）。、在外耳，放射线导致的损伤主要发生于耳前区、耳廓及外耳道的皮肤及软骨，急性或慢性都可能发生，发病率各异。在中耳，最常见的是由于中耳炎导致的咽鼓管功能异常（咽鼓管或开口水肿可导致耳闷），会引起暂时性的听力下降。鼓膜增厚、硬化及穿孔也有报道。高剂量的照射可能引起中耳纤维化及听小骨的萎缩。在内耳，放射线的损伤可能引起一系列的症状，如耳鸣、迷路炎、眩晕，并伴有平衡异常及神经性耳聋。根据损伤发生的部位不同（中耳、耳蜗三或耳蜗后结构），放射性听力损伤可以分为传导性和神经性两种。血管减少（血管内皮损伤）被认为是神经性耳聋的主要病因。内耳血管损伤可能导致听力结构的渐进性的退化、萎缩，液体腔的纤维化及骨化，这种情况可能发生在放疗后的数周或数月。神经部分也可能受损，表现为Corti神经节及耳蜗神经的退化和萎缩。此外，炎症和水肿也可能压迫耳道内的耳蜗神经引起损伤。十七、腮腺（唾液腺）唾液腺的功能改变被称为口腔干燥。放射线导致的口腔干燥是一种发生很早的毒性反应，通常在放疗的第一周唾液分泌就已