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放射科周阅片2015-11-061、王荣生男82岁病史：反复头晕2年，再发加重1周。CT平扫双侧硬膜下见弧形低密度影脑萎缩1、常对称性出现。2、脑沟内可见脑脊液信号。3、硬膜下低密度影同侧裂池及桥前池相通。硬膜下积液1、常单发。2、相邻脑组织受压。3、受压脑组织内脑沟内无脑脊液信号。4、硬膜下低密度影不无侧裂池及桥前池相通。2、赵玉芬女58岁病史：右膝关节肿痛4天后入院后腹部彩超示：脾脏囊性占位（积血？)脾大，内见一大小约69.6mmX53.8mmX67.9mm囊状低密度影，呈分叶状，分叶部分边界欠清，CT值约23HU。脾下极见一直径约17.9mm的类圆形低密度影，CT值约22HU，其边缘见小点状钙化影。脾实质内点、片状伪影，并见放射状伪影。请诊断？脾囊性病变①真性脾囊肿：其内衬以内皮细胞，系先天性囊肿。②假性脾囊肿：囊壁无内皮细胞被覆，多数由于外伤脾内血肿、梗死或脓肿吸收所致，多见，占脾囊肿的80%左右。③脾包虫囊肿：常与肝或肺包虫囊肿同时存在，多见于牧区。临床表现多不引起症状，但囊肿较大时可表现为腹痛和腹部包块。影像学表现1.超声表现：脾实质内显示圆形或椭圆形无回声区，边缘清晰，囊壁光滑，后壁后方出现增强效应。CT表现①平扫时可见脾内有水样密度的圆形或椭圆形的低密度区，境界清楚，有时可多发，囊壁有时有钙化。②先天性囊肿壁很薄，外形规则，假性囊肿囊壁可稍厚，稍不规则。③脾包虫囊肿往往使脾增大，囊腔内容物虽也为液体，然CT值较前两种囊肿稍高，可能有钙化，也可见到有内囊分离脱落漂浮于囊内呈飘带状阴影，同时也可能见到子囊存在。④增强扫描后在先天性囊肿及假性囊肿本身不增强，有包虫性囊肿也不增强，但当有脱落的内囊及子囊存在时，则有囊壁增强现象。鉴别诊断脾脓肿：发现脾脏外形向外膨隆，常单发，边界清晰，壁较厚。脾内圆形或卵圆形低密度区，密度不均匀，边缘不规则。脓肿内可见液平面或气体，脓肿壁与脾实质相等。增强扫描时脓肿壁可增强，但脓肿内容物不增强。脾脏内可见散在的钙化斑。囊内液性暗区可见密集点状或絮状回声。脾结核：脾结核好发于20～40岁的中青年;出现结核中毒症状及体征;结核菌素试验或结核抗体阳性伴贫血及血沉增快;脾外其他脏器结核，多为污迹腹膜，以及后腹膜、肝脾门区等淋巴节肿大、钙化周边环状强化;脾脏增大、脾内多发圆形或椭圆形结节状低密度灶，无强化或有边缘轻度强化;脾内散在斑点状或小结节钙化灶。以多发为主，边界多不规则，内部回声杂乱。如坏死、增生、钙化斑等不同病程的声像图表现同时存在，为结核病特点3、潘热香女56病史：右髋部疼痛，活动不利5天。右股骨头骨皮质变薄，股骨头及股骨颈内见多发大小不等透亮影，边缘硬化。考虑动脉瘤样骨囊肿合并骨巨细胞瘤。动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿又称良性骨动脉瘤，病因不清，60%-75%发生于股骨上端、椎体和附件，主要表现为局部肿痛，靠近关节时出现运动障碍，侵犯胸腰椎可以出现疼痛和下肢萎缩，大小便失禁甚至截瘫。动脉瘤样骨囊肿是独立的，扩张性的，具有侵袭性的骨病损。最多发生于10-20岁年龄段的人群。男女发生比率为1：2。本病发生于骨而向骨外膨胀生长呈特殊的X线表现。其内容物为充满血液的囊腔血窦，以纤维组织为间隔，其中有多核巨细胞聚积并有骨化它可为原发性，也可继发或伴发于骨巨细胞、软骨母细胞瘤或骨母细胞瘤。1942年Jaffe和Lichtenstein命名为动脉瘤骨样囊肿X线①偏心型：发生于长骨的多为此型，病灶偏于骨干的一侧，呈吹气臌样膨出至骨外，内有骨性间隔，似蜂窝状。②中心型：呈溶骨性囊状透明影，最大直径可达10cm。囊内含有粗细不均的骨性间隔，呈多房状，向横的方向扩张。③位于扁骨时，病灶呈囊状膨胀。位于脊柱者除呈囊状膨胀外还可跨越椎间盘，侵入邻近椎体。CT1．为囊状膨胀性骨破坏，其内充满液体密度，均质，无钙化，可见骨性间隔。2．局部骨皮质变薄，骨骼膨大。3．增强扫描可见有粗大的供血血管，病灶可见斑片状明显强化。4．囊内若显示有液－气液平面，上为水样低密度，下为略高密度，则为典型表现。骨巨细胞瘤为常见的原发性骨肿瘤之一，骨巨细胞瘤具有较强侵袭性，对骨质的溶蚀破坏作用大，极少数有反应性新骨生成及自愈倾向，可穿过骨皮质形成软组织包块。本病多在20～50岁发病，女性高于男性。骨巨细胞瘤的原发部位多发生在骨骺，随病灶的扩大逐渐侵及干骺端。骨巨细胞瘤多侵犯长骨，以股骨下端及胫骨上端为最多。骨巨细胞瘤的X线改变对本病的诊断提供了重要线索。主要表现为侵及骨骺的溶骨性病灶，具有偏心性、膨胀性，边缘无硬化，也无反应性新骨生成，病变部骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变。伴有病理性骨折，系溶骨破坏所致，通常无移位。鉴别诊断X线检查应注意与骨囊肿、血管瘤、孤立性内生软骨瘤和囊状骨纤维结构不良等鉴别。上述各病均可引起短骨囊状骨质破坏，骨皮质膨胀变薄，其内呈蜂房状，但骨囊肿、孤立性内生软骨瘤和囊状骨纤维结构不良病变的膨胀程度多不如动脉瘤样骨囊肿，也多无本病所见的典型的皂泡样改变。血管瘤具有典型的栅栏状骨质改变，病灶内钙化，以及MRI信号，血管瘤灯泡征特性和慢进慢出的强化表现。孤立性内生软骨瘤虽好发于手足短管骨，但以手部发病率为高，多位于干骺或骨干内，呈轻度膨胀，易骨折，特征性表现为囊内有瘤软骨的钙化，骨囊肿病灶内部多无骨嵴分隔及钙化;单囊型骨纤维结构不良X线多呈较特征性的毛玻璃样改变，纤维组织易钙化及骨化，多有硬化边。对于少数影像学近似病例，传统X线诊断难以定性，多需要CT或MRI进一步检查。4、陈勇男33岁病史：外伤后入院检查。5岁时曾被蛇咬伤。腕关节、膝关节、髋臼所示骺线清晰，骨质密度增高。骨髓延迟闭合，考虑染色体原因5、郭金宝男67岁病史：右肩胛骨疼痛，肺CA？胸背疼痛。考虑右上肺Ca纵膈淋巴结转移，肺内转移。右侧肩胛骨及左侧肾上腺，转移待排。肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸烟与肺癌的发生有非常密切的关系。已有的研究证明：长期大量吸烟者患肺癌的概率是不吸烟者的10～20倍，开始吸烟的年龄越小，患肺癌的几率越高。此外，吸烟不仅直接影响本人的身体健康，还对周围人群的健康产生不良影响，导致被动吸烟者肺癌患病率明显增加。城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与城市大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。因此应该提倡不吸烟，并加强城市环境卫生工作。肺癌的播散转移1.直接扩散：靠近肺外围的肿瘤可侵犯脏层胸膜，癌细胞脱落进入胸膜腔，形成种植性转移。中央型或靠近纵隔面的肿瘤可侵犯脏壁层胸膜、胸壁组织及纵隔器官。2.血行转移：癌细胞随肺静脉回流到左心后，可转移到体内任何部位，常见转移部位为肝、脑、肺、骨骼系统、肾上腺、胰等器官。3.淋巴道转移：淋巴道转移是肺癌最常见的转移途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或叶支气管周围淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上或颈部淋巴结。肺外症状由于肺癌所产生的某些特殊活性物质（包括激素、抗原、酶等），患者可出现一种或多种肺外症状，常可出现在其他症状之前，并且可随肿瘤的消长而消退或出现，临床上以肺源性骨关节增生症较多见。肺源性骨关节增生症：临床上主要表现为柞状指（趾），长骨远端骨膜增生，新骨形成，受累关节肿胀、疼痛和触痛。长骨以胫排骨、肱骨和掌骨，关节以膝、踝、腕等大关节较多见。柞状指、趾发生率约29%，主要见于鳞癌；增生性骨关节病发生率1%～10%，主要见于腺癌，小细胞癌很少有此种表现。确切的病因尚不完全清楚，可能与雌激素、生长激素或神经功能有关，手术切除癌肿后可获缓解或消退，复发时又可出现。影像诊断1.中央型肺癌：表现为靠近肺门的类圆形或不规则团块，可有毛刺或分叶；肿瘤转移至肺门或纵膈淋巴腺，可出现肺门增大、气管分叉角度异常；伴肺不张或阻塞性肺炎时，形成反“S”征；不完全阻塞时可出现局限性肺气肿。体层摄片可见支气管管壁增厚、狭窄、中断或腔内肿物。2.周围型肺癌：局限性小斑片、圆形或类圆形结节影，边缘可呈分叶状，常有毛刺，可有肺门淋巴腺肿大；癌性空洞（壁厚、偏心、内壁不规则、凹凸不平、继发感染时可有液平）。3.细支气管肺泡癌：间质型（类似于网状阴影）、孤立结节型、肺炎型、弥漫结节型（两肺大小不等结节）等。鉴别诊断1、肺结核：尤其是肺结核瘤（球）应与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤（球）较多见于青年病人，病程较长，少见痰带血，痰中发现结核菌。影像学上多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，不超过5cm直径，边界光滑，密度不匀可见钙化。结核瘤（球）的周围常有散在的结核病灶称为卫星灶。周围型肺癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见，痰中癌细胞阳性者达40%～50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状，边缘不整齐，有小毛刺影及胸膜皱缩，生长较快。在一些慢性肺结核病例，可在肺结核基础上发生肺癌，必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查，必要时施行剖胸探查术。2、肺部感染：有时肺部感染难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查，在有些病例，肺部炎症部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时，很难与周围型肺癌鉴别，对可疑病例应施行剖胸探查术。3、肺部良性肿瘤：如结构瘤、软骨瘤、纤维瘤等都较少见，但都须与周围型肺癌相鉴别，良性肿瘤病程较长，临床上大多无症状，X线摄片上常呈圆形块影，边缘整齐，没有毛刺，也不呈分叶状。支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤，常发生在年轻妇女，因此临床上常有肺部感染和咯血等症状，经纤维支气管镜检查常能作出诊断4、纵隔恶性淋巴瘤（淋巴肉瘤及霍奇金病）临床上常有咳嗽、发热等症状，影像学显示纵隔影增宽，且呈分叶状，有时难以与中央型肺癌相鉴别。如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大，应作活检明确诊断。淋巴肉瘤对放射治疗特别敏感，对可疑病例可试用小剂量放射治疗，可使肿块明显缩小。这种试验性治疗有助于淋巴肉瘤诊断。