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放射诊疗许可申请表（注销）申请项目医疗机构(盖章)申请日期东莞市卫生和计划生育局制医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真放射诊疗许可证号发证日期许可的诊疗项目介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其他X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□注销原因提交资料1.放射诊疗许可注销申请表□2.《医疗机构执业许可证》正、副本复印件□3.《放射诊疗许可证》正、副本原件□4.注销情况说明□申请单位意见负责人（签章）：单位（章）年月日受理审核注销受理人受理日期年月日卫生监督员意见：签名：年月日科室负责人意见：签名：年月日所领导意见：签名：年月日注销情况经办人意见：注销日期：年月日签名：年月日经办人签名：: