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放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核申请书项目名称：建设单位（公章）：申请日期：项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）放射卫生投资概算（万元）建设单位地址预评价编制单位职业病危害类别一般□严重□申报材料：□1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表（2份）□2.申请建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函（2份）□3.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告（1份）□4.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）□5.职业病危害放射防护预评价工作委托书（复印件）（1份）□6.卫生行政部门规定的其他资料（1份）主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日