放疗一科诊疗指南

1临沂市肿瘤医院放疗一科诊疗指南2目录一.鼻咽癌诊疗指南..........................（3）二.下咽癌诊疗指南..........................（9）3鼻咽癌诊疗指南一临床概述鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，本病好发于中南五省，但近年来我国北方地区的发病率也逐见增高。鼻咽癌约90%以上是低分化鳞癌。因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约80%左右病人伴有颈淋巴结肿大。二诊断依据及要求鼻咽癌的诊断需要收集以下方面的材料，包括病史采集，体格检查，影像学检查，辅助检查和病理诊断等。1.病史采集：病史采集主要包括首发症状/主要症状和体征，持续时间，发展过程，诊疗经过，主要阴性体征等2.临床症状：血涕、鼻堵，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。3.临床检查：鼻咽部检查为重点，要求掌握后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查方法，明确大体肿瘤的形状，侵犯范围等，检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及12对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨上区淋巴结的改变。常规全身体格检查是必需的4.影像检查：CT或MRI扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观，要求所有患者有二者之一。对于调强放射治疗患者，最好行鼻咽颅底MRI检4查。胸片和腹部B-超为必须检查。晚期患者还需要骨扫描检查5.血清学检查：EB病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中EA/IGA的阳性反应，更有其特异性。6.病理检查经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术。7.其他辅助检查：血象，肝肾功能，电解质，乙肝，艾滋病，梅毒等病原学和抗体指标。垂体/甲状腺功能检查。三诊断和分期根据诊断依据要求，获得病理诊断和影像学资料后，按照92福州分期标准和UICC2002第6版分期标准，同时分期。1.鼻咽癌92分期：TT1局限于鼻咽腔内。T2鼻腔、口咽、咽旁间隙So线(为茎突至枕骨大孔中线后缘的连线)以前。T3咽旁间隙S0线以后、颅底、翼腭窝、单一前组或后组脑神经损害。T4前后组肺神经同时受损、鼻窦、海绵窦、眼眶，颞下窝。NN0未扪及肿大淋巴结。N1上颈(上下颈部的分界线为环状软骨下缘)淋巴结直径＜4cm。5N2下颈淋巴结直径4～7cm。N3锁骨下区淋巴站直径＞7cm。MM0无远处转移。M1有远处转移。分期Ⅰ期T1NOM0。Ⅱ期T2N0～1M0，T0～2N1M0。Ⅲ期T3N0～2M0，T0～2N2M0。Ⅳa期T4N0～3M0，T0～4N3M0。Ⅳb期任何T、任何N、M1。2.UICC分期（第6版，2002）TT1肿瘤局限于鼻咽腔T2肿瘤侵犯软组织T2a肿瘤仅侵及口咽和/或鼻腔T2b有咽旁侵犯T3肿瘤累及骨质和/或副鼻窦T4颅内受侵和/或累及颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙NN0未扪及肿大淋巴结6N1单侧、锁骨上窝以上淋巴结最大径£6cmN2双侧、锁骨上窝以上淋巴结最大径£6cmN3N3a淋巴结6cmN3b锁骨上窝淋巴结MM0无远处转移M1有远处转移Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期ⅡA期：T2aN0M0ⅡB期：T1-2N1M0，T2bN0M0Ⅲ期T1-2N2M0，T3N0-2M0Ⅳ期ⅣA期:T4N0-2M0ⅣB期:任何T，N3，M0ⅣC期:任何T，任何N，M1四治疗原则早期鼻咽癌(I/II期)：根治性放射治疗局部晚期鼻咽癌（III/IVM0）患者：同步放化疗（临床科研）M1患者，以化疗为主，辅以放射治疗。五放射治疗1.放疗前处理主要包括口腔处理，合并症处理2.放射治疗目的：根治性放射治疗姑息性放射治疗3.靶区确定7鼻咽癌的靶区通常包括鼻咽，颅底，咽旁间隙，高危及低危淋巴引流区，并根据危险程度给与不同剂量。六疗中/疗后注意事项治疗中：1．血象，常规查体（肿瘤消退情况，正常组织反应）每周一次2．DT50Gy,复查肿瘤影像学资料，疗中肿瘤疗效评价3．进入同步化放疗患者，复查肝肾功能4．治疗结束：疗效评价，影像学和临床检查，肝肾功能5．治疗开始同时张口练习等功能锻炼。6．密切观察病情变化，警惕远地转移治疗后：•保护放疗野皮肤•继续功能锻炼•三年内禁止拔牙•生育年龄妇女2年内避免妊娠，接受放化疗的男性患者，2年内应取消生育计划。•一月后复查，近期疗效评价。七预后估计早期鼻咽癌根治性放射治疗疗效满意，5年生存率在90%左右中晚期5年生存率60-70%晚期5年40-50%左右八随诊8放疗后应定期到医院随访检查，对比鼻咽、咽旁间隙、颅底等部位的改变。颈部彩色超声检查了解有无残余淋巴结。胸、肝及骨的X线摄片、超声波或骨ECT扫描的选用有助于全身状况的随访观察。9下咽癌诊治指南一.诊断依据（一）临床表现吞咽痛，吞咽困难，声音嘶哑，同侧耳痛，呛咳或咳嗽，呼吸道梗阻症状，舌肌麻痹，颈部肿块。（二）辅助检查喉镜/胃镜，细胞学穿刺，颈部CT/MRI，食道钡餐，胸片/纵隔CT，腹部B超，心电图、血常规及肝肾功能检查。二.临床分期（AJCC2002）TNM分期：原发肿瘤(T)T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，而且肿瘤的最大径≤2cmT2：肿瘤侵犯一个以上解剖部位或邻近组织，或肿瘤的最大径＞2cm,但≤4cm，不伴有半喉固定T3：肿瘤的最大径＞4cm,或伴有半喉固定T4a：肿瘤侵犯甲状软骨／环状软骨，舌骨，颈部软组织，甲状腺，食管T4b：肿瘤侵犯邻近结构颈动脉，椎前筋膜／肌肉，纵隔区域淋巴结(N)N0：无区域性淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，其最大径≤3cmN2：同侧单个淋巴结转移，其最大径＞3cm但≤6cm；或同侧多10个淋巴结转移，但其最大径均≤6cm或双侧／对侧淋巴结转移，但其最大径均≤6cmN2a：同侧单个淋巴结转移，其最大径＞3cm但≤6cmN2b：同侧多个淋巴结转移，但其最大径均≤6cmN2c：双侧或对侧淋巴结转移，但其最大径均≤6cmN3：转移淋巴结的最大径＞6cm远位转移(M)M0：无远处转移MI：有远处转移三.治疗（一）治疗原则下咽癌最佳的治疗模式可取得最高的局部控制率和最少的功能损害的疗效。如果可能，应尽量保存呼吸、吞咽和语音功能，而避免永久性地使用人工假体装置。对绝大多数的T1N0和选择性的T2N0病变，根治性放射治疗和保守性手术可达到同样的治疗效果。如果梨状窝肿瘤已侵及喉并伴有声带固定，则根治性放疗的效果甚差。病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗，如放疗后有残存，可行手术切除。如原发肿瘤较大且颈部有淋巴结转移，则应考虑手术和放射治疗的综合治疗模式。⒈T1N0～1，T2N0：11⑴根治性放疗（推荐）：原发灶CR，而颈部LN残存，行颈清；原发灶残存，行挽救手术＋颈清；⑵部分喉切除术＋同侧（或两侧）选择性颈清（N0）扩大颈清（N1）：A.术后可以观察（无危险因素的）；B.行术后放化疗（有主要危险因素的或次要危险因素为广泛LN转移）；C.行术后单纯放疗（有次要危险因素的）；⒉T1N2～3，T2～3N0～3：⑴诱导化疗2周期（推荐）：A.原发灶CR，行根治性疗，若颈部LN残存则行颈清；若颈部LNCR，随访（初诊分期为N2～3可选择行颈清）；B.原发灶未达PR，行手术，术后行单纯放疗（无危险因素的及有次要危险因素的）或行术后放化疗（有主要危险因素的或次要危险因素为广泛LN转移）C.原发灶PR，加用1周期化疗，若原发灶CR，按A方案执行；原发灶残存，按B方案执行；⑵同步放化疗，原发灶CR，而颈部LN残存，行颈清；原发灶及颈部LN均CR，随访（初诊分期为N2～3可选择行颈清）；原发灶残存，行挽救手术＋颈清；⑶喉咽切除＋颈清术，术后行单纯放疗（无危险因素的及有次要危险因素的）或行术后放化疗（有主要危险因素的或次要危险因素为广泛LN转移）⒊T4N0～3：⑴手术＋扩大颈清术，术后行放化疗（推荐）；12⑵同步放化疗，原发灶CR，而颈部LN残存，行颈清；原发灶及颈部LN均CR，随访（初诊分期为N2~3可选择行颈清）；原发灶残存，行挽救手术+颈清；（二）放疗⒈根治性放疗：原发灶及大体肿瘤区：70～80Gy(2.0Gy/Day)颈部低危LN区：≥50Gy(2.0Gy/Day)⒉术后放疗：原发灶：≥60Gy(2.0Gy/Day)颈部高危LN区：≥60Gy(2.0Gy/Day)颈部低危LN区：≥50Gy(2.0Gy/Day)同步化疗推荐DDP100mg/m2每3周一次。主要危险因素：LN突破包膜和/或切缘阳性次要危险因素：广泛LN转移或周围神经/淋巴管/血管受侵⒊放射治疗技术⑴术前放疗：放疗靶区应包括喉、咽和颈部；照射野侧野范围从颅底、乳突水平到锁骨上淋巴结，应包括前后颈淋巴；对向上侵及口咽部的梨状窝癌，照射野的上界应达颅底，以包括咽后淋巴结组。术前放疗剂量45～50Gy／4.5～5w⑵术后放疗面颈部采用两侧对穿野照射技术，照射针对从颅底到上颈部淋巴13结范围内的原发肿瘤，下颈部采用前野照射技术包括气管造瘘口和下颈部淋巴结。不主张前野挡铅，以免遗漏咽、气管淋巴结和造瘘口周围组织；避免在脊髓处的剂量重叠可采用侧野的后下角挡铅及半野照射技术；对低能超高压线束使用补偿滤过板，可弥补颈部由于厚度不同而导致的剂量不均匀性；脊髓受量应限制在42～44Gy的范围内，后颈部包含脊髓的部位可采用9MeV电子线加量至所需要的剂量。⒋单纯放疗照射野的设计：由两侧上颈部平行对穿野和一下颈部的前野所组成，上界一般至颅底，下界至食管人口(相当于环状软骨下缘水平)，包括整个鼻咽、口咽、下咽部、喉部、颈段食管人口及上、中颈部和咽后壁淋巴引流区，后界的位置应根据颈部有无转移淋巴结而定：如颈部阴性，后界置于颈椎辙的位置；如颈部阳性，则后界应后移以包括颈后淋巴结为准。TD40Gy时，后界前移至颈椎体中、后1／3交界处以避开脊髓，TD50Gy时照射野的上下界可适当内收继续照射，TD60Gy时再次缩野，仅包括病变区，使总量TD达70Gy左右；对淋巴结阳性的病人，如缩野后不能全部包括转移的淋巴结，则在TD40Gy改野时，颈后可用合适能量的电子线来补量，一般不宜超过12MeV能量，而对N0的病人则无此必要。下颈锁骨上常规作预防性照射，预防性照射的剂量为50Gy／25F。⒌放射治疗禁忌证14⑴局部肿瘤严重水肿、坏死和感染者⑵邻近气管、软组织或软骨广泛受侵者⑶颈部淋巴结大而固定，且有破溃者⑷有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者。前三种情况并非是放射治疗的绝对禁忌证，主要是指放射治疗在这些情况下很难奏效，不主张首选放射治疗，应先争取手术切除，术后根据具体情况决定是否行术后放射治疗。第四种情况，应先行气管切开术后才能考虑放射治疗问题。五.随访（一）随诊频率1年内：根据不同情况可在1～3个月2年内：每2～4个月随诊一次3～5年内：每4～6个月随诊一次。5年后：每6～12个月随诊一次。3年内最好不拔牙练习张口：并告知方法（二）随诊项目原发肿瘤情况及区域淋巴结情况；易发远转部位有无转移（胸部CT较为重要）；若颈部接受过放疗，需检测TSH，每6～12月一次；急性放疗反应（粘膜、皮肤、耳、放射性脊髓炎等）；晚期放疗反应（粘膜、皮肤、唾液腺、听力、CNS等）。